门、急诊病历质量考评标准.docxVIP

项目 分数 一般项目 分 首诊记录 复诊记录 疑难病例 分 体格检查 分 辅助检查 分 初步诊断 分 诊疗意见 分 签名 分  湖北省门、急诊病历考核标准 门、急诊病历质量考评标准 ㈠ 要求 扣 扣分标准 分 一般项目齐全。 封面姓名、 性别栏尽量要求 患者本人或者其近亲属填写。 急诊就诊时间 一项不符合要求扣 1 分； 填写具体到分。 未填写过敏史扣 5 分； 有过敏史写清致敏源（含药物） ，无药物过 诊疗过程中发现新过敏药 敏史则填写“无过敏史” 。诊疗过程中发现 物时， 未填写过敏史扣 5 分 新过敏药物时应增补，注明时间并签名。 首诊记录 主诉：症状、部位、时间完整、简明，不超 不完整一项扣 5 分；超过 20 过 20 个字。不用诊断或检查结果代替主诉。 个字扣 3 分。 现病史： 简述入院前疾病发展诊疗过程， 有 不能反映主要疾病发展及 重要的鉴别诊断资料， 叙述层次清楚。 诊治 诊疗过程扣 5 分；无重要鉴 经过涉及其它医疗机构的， 应记录其它医疗 别资料扣 5 分；叙述层次不 机构名称及诊疗经过。 清扣 3 分。 既往史：既往健康情况， 有无传染病、 手术、 外伤等。与本科相关疾病家族史。 复诊记录 应该有而缺项者， 每缺一项 书写要求在初诊要求上适当简化； 突出病情 扣 5 分，书写不足之处酌情 变化与疗效； 转录每种检查结果； 记录新出 扣分。 现的症状与体征及诊疗反应。 疑难病例 未须请上级医师或专科医 同一医师接诊同一病症三次未能确诊者， 须 师会诊扣 10 分。 请上级医师或专科医师会诊。 T、BP 简明记录阳性体征、 重要阴性体征及 检查；复诊体检重点检查体征变化及新出现 缺一项扣 2 分。 体征。 记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的 检查。包括：医院名称、检查时间、项目、 缺体检项目扣 20 分。 检查编号（ CT 、病理检查）结果，有无报 告单等。 诊断不确切， 依据不充分扣 诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范。 5 分；主次排列颠倒扣 2 分； 诊断用语不规范扣 3 分。 根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗。 处理意见、 所用药物要写明剂型、 剂量和用 法，每种药物或者疗法各写一行。 不合理、不正确、不及时各 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明， 必要 扣 3 分。 时可要求患者签名。 应注明是否需要复诊及复诊要求。 正楷、签全名。 试用期医务人员书写后须有 签名无法辨认扣 3 分；不签 上级医师签名。 全名扣 3 分，无上级医师签 1 / 5 字扣 3 分。不签名扣 5 分。 门、急诊病历考核评分标准 ㈡ 特殊检查 特殊检查（治疗）或手术前 （治疗）及 特殊检查（诊疗）门、急诊手术前须履行知 无知情同意谈话及签字者 门（急）诊 情同意谈话制度，要求患者或（代理人）在 50 分； 知情同意书或记录上签字，并记录。 扣 60 分；无登记本扣 手术知情 登记本项目不全已处扣 2 同意书 特殊检查、治疗（手术）谈话登记本项目填 5 分。 写完整。 分；登记不全一例扣 60 分 留观记录不完整一项扣 5 应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊 分；无记录扣 10 分；无签 疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则， 5 分； 由留观护士或者医师书写并签名。 名、签名不全一处扣 上级医师无冠签一处扣 5 急诊抢救病人应随时记录抢救情况， 留观、抢救 包括抢 分。 记录 救日期与时间、病情变化及相应的抢救措 10 抢救记录未及时记录扣 40 分 施、检查结果、参与抢救医师的意见、姓名 等。因抢救未能及时书写， 抢救后 6 分，记录不完整缺一项扣 2 小时内 应据实补记， 并注明抢救及记录时间。 分，无医师签名或签名不全 危重 扣 2 分。 病人应记录与家属谈话情况。 记录医师签全 查 5 份留观记录， 分数扣完 名，如有上级医师参与抢救应冠签名。 为止。 处方考核评分标准㈢ 项目 扣分 实际 检查内容及方法 扣分标准 原因 扣分 分数 1．处方书写要求由有处方权的医师书 无处方权医师签署的处方扣 10 分； 字迹不清、药品名不易辨认一处扣 3 写，字迹清晰，药品易辨认。麻醉处方 分； 书写由有麻醉处方权医师书写； 基本要 处方未按类别开据者， 一张处方扣 2 2． 处方应按类别开据（普通处方、急 求 分，麻醉药品未用麻醉处方者扣 10 症处方、儿科处方、麻醉处方） ； 分； 3． 处方中修改、增加、减少之处均需 修改、增减之处无签名，或签名不 医师签名并注明修改时间。 全一处扣 2 分。 一般项 姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、 目 缺一项扣 0.5 分。 科别、病区、床位、诊断。 2 分 处方内 处方内容包括：药物名称（不得用两种 缺一项扣