肛周脓肿模板.pdf

唐 山 市 中 医 医 院 姓名 性别 年龄 住院号 入 院 记 录 姓名：　　　　　　　　　　 出生地： 性别： 现住址： 年龄： 工作单位： 民族： 　 入院日期： 年 月 日 时 婚姻： 病历采集日期：年 月 日 时 职业： 　　　　　　　　　　 病史陈述者：患者本人 发病节气：　　　　　　　　　 主诉：肛旁肿痛 5 天。 现病史：患者缘于 5 天前因过食辛辣，肛门旁出现肿痛，呈持续性胀痛，逐渐加重，自行外用 痔疮栓（药物名称和用量不详），效果差，近两天伴有低热，现患者肛门疼痛加剧，无肛门部瘙痒， 无大便带血及便后肛内肿物脱出等症状，无腹痛及腹泻，未曾诊治，今为求进一步治疗而来我院就 诊，门诊以“肛周脓肿”收入院。患者自发病以来无腹胀、腹痛、腹泻，无明显体重减轻，小便正 常，大便每日 1 次，干便，纳可，夜寐安。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，有预防接 种史，否认手术、外伤史，否认输血、中毒史，否认食物和药物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，有烟酒嗜好，吸烟每天 10 支，偶有饮 酒，否认性病接触史及冶游史，无地方性疾病史及职业病史。 婚育史、月经史：24 岁结婚，孕 1 产 1，1 子，体健，配偶体健。17 岁 3-4/30--40 末次月 经 2009 年 2 月 5 日 月经量正常，无痛经史。 家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。 体 格 检 查 T ：℃ P ：次/分 R ：次/分 BP ： mmHg 一般情况： 望神：神志清楚，精神良好，表情正常。 望色：正常面容，色泽红润。 望形：发育正常，营养一般，体型中等。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔黄腻。 脉象：脉弦滑。 - 1 - 唐 山 市 中 医 医 院 姓名 性别 年龄 住院号 皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结： 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。 头面部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射 存在，口鼻无异常。 颈部：颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，颈软无抵抗。 胸部：胸廓对称无畸形，乳房大小正常，无红肿压痛，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩 清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆 起，心尖搏动不明显，心界不大，心音有力，心率 76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。 腹部：腹平坦，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张， 肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，双肾无叩击痛，肠鸣音正常存在。 外阴及肛门：外阴及外生殖器未见异常，肛门部情况详见专科情况。 脊柱、四肢：脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿活动自如，各椎体无叩击痛。指趾甲红润、光 泽、形态正常。 神经系统：感觉及运动正常，四肢肌力、肌张力正常，角膜反射、腹壁反射、双侧肱二头肌、 肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，不亢进，双侧巴彬斯基征、克尼格氏征阴性。 肛肠科专科检查（