CRRT的治疗指征（整理）.pptxVIP

ICU 病房采用 CRRT 的目的主要有两大类，一是重症患者并发肾功能损害； 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环 境、免疫调节等。 ㈠急性肾功能衰竭 1.治疗时机：2000 年初期，Ronco 和 Bellomo [51,52]提出 ARF 的指征包括： 非梗阻性少尿(UO200mL/12h) 、无尿(UO50mL/12h) 、重度代谢性酸中毒 (pH7.1)、氮质血症(BUN30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症 (K+6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系 统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血 Na+160mmol/L 或115mmol/L)、临床上对 利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温39.5℃ )、病理性 凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何 1 项，即可开始 CRRT，而符合 2 项时必须开始 CRRT。但是，上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为 早期行 RRT 治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致。RIFLE 分级标准诞 生后，赞同采用该标准定义 ARF 的越来越多，有可能从中为早期 RRT 提供可用 的方案[53]。 专家建议指征 尿量和肌酐是 RIFLE 分级采用的两个指标。采用尿量和（或）肌酐作为指标 决定 RRT 时机究竟孰优孰劣，尚无定论。根据一项对 560 名肾脏病和 ICU 专家的 问卷调查发现，接近一半的专家将单纯的少尿作为 RRT 开始的指征[54]。Bou- man C 等对合并 ARF 的重症患者(n=106 例) 进行的 RCT 研究显示，早期血滤组(持续 少尿≤12h)的 28 d 存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组［尿素＞40mmol/L 和 （或）氧合指数＜150mmHg，PEEP 10cmH2O］的差异无统计学显著性意义[55]（Ⅱ 级证据）。该研究的晚期血滤组有半数患者血清 BUN 水平未达 40mmol/L，由于 肺部原因而不得已提前行 CVVH，这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因， 即便如此，至少表明早期血滤未引起存活率降低。在一项心脏手术后接受 CVVH 治疗的回顾性队列研究中观察到，以利尿剂应用后 8h 内尿量少于 100ml 为指标 行 CVVH 的早期组住院死亡率低于晚期( 无论尿量多少， BUN≥30mmol/L、 Cr≥250μmol/L 或胰岛素-葡萄糖治疗后血 K+仍≥6mmol/L)CVVH 治疗组，提示以少 尿为指标的早期 CVVH 有利于改善预后[56][ Ⅳ级证据]。Demirkilic 的历史性回顾 研究也得出相似的结论，他在 1992 年到 1996 年期间，将心脏手术后血肌酐超过 443μmol/L 或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超过 5.5mmol/L，而无论尿量多少作为 CVVHDF 的指征；而在 1996 年至 2001 年期间，以术后连续 8 小时尿量少于 100ml， 给速尿 50mg 无效即行 CVVHDF，结果发现，后组开始 CVVHDF 治疗的时间明显 提前，ICU 留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短[57][Ⅳ级 证据]。 然而，最近也有研究者用血肌酐值作为指标，结果显示，血肌酐≤309 μmol/L 时接受 RRT 治疗，其疗效显著好于血肌酐309 μmol/L 接受 RRT 的患者 [58][Ⅲ级证据]。以 BUN 作为 RRT 开始指标的创伤患者（n=100）回顾性研究表;明，早期组（平均 BUN 15 mmol/L 时接受 RRT）的存活率高于晚期组（平均 BUN 43 mmol/L 时接受 RRT）(39% vs 20%)，然而两组患者接受 RRT 前肌酐水平无差异, 显然与前一研究持有不同的观点[59][ Ⅲ级]。以肾衰时间为指标的研究，显示肾 衰发生时间2 天接受 RRT 治疗者，其疗效显著好于肾衰发生时间5 天接受 RRT 治疗的效果。不一而足，采用何种指标，如何界定，仍无结论，然而，所有研究 结果都认定早接受 CRRT 的疗效优于晚接受治疗[60]。 ㈡ 全身感染 ⒈治疗指征 血液滤过可以清除过多的炎症介质，因此已用于全身感染的治疗[79-81]，但 是支持这一观点的多数文献是非对照研究，需进一步RCT 研究[82]。2002 年，Ronco C 等[74][Ⅱ级证据]认为，CVVH 并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有 ARF。最近对 80 例全身感染伴多器官功能障碍患者的 RCT 研究显示[83][Ⅱ级证 据]，小剂量(25ml/kg/h)CVVH 治疗组病情反而恶化（发生功能障碍的器官数比对 照组多），但是高剂量 CVVH