心衰患者评估统一标准.doc

心衰患者评定标准 一．临床情况评定 （一）心脏病性质及程度判定 收缩性心衰临床表现为：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%；有基础心脏病病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。 1．病史及体格检验：可提供多种心脏病病因线索，如CHD、瓣膜性 心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应问询吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药品包含抗肿瘤药品，比如葸环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。问询相关违禁药品使用史和酒精摄入量。应尤其关注非心脏疾病，比如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，和嗜铬细胞瘤等病史。依据临床症状及体征可判定左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 2．二维超声心动图(2DE)及多普勒超声：可用于①诊疗心包、心肌或 瓣膜疾病。②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，和心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量( LVEDV，LVESV)。③区分舒张功效不全和收缩功效不全。④估测肺动脉压。⑤为评价诊疗效果提供客观指标。 推荐采取2DE改良Simpson泫测量左室容量及LVEF，和造影或尸检 比较，相关性很好。因为超声检验简便、价廉、便于床旁检验及反复检验，故左室功效测定还是以此法最为普遍。 3．核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可正确测定左室容量、LVEF 及室壁运动。后者可诊疗心肌缺血和MI，并对判别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 4．X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。 5．心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。 有心律失常时应作二十四小时动态心电图统计。 6．冠状动脉造影：适适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑 CHD患者；也可判别缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判定存活心肌，而有心肌存活患者，血管重建可有效改善左室功效。 7．心肌活检：对不明原因心肌病诊疗价值有限，但有利于明确心 肌炎症性或浸润性病变诊疗。 （二）心功效不全程度判定 1．NYHA心功效分级：I级，日常活动无心衰症状； II级，日常活 动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；III级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反应左室收缩功效LVEF和心功效分级症状并非完全一致。 2.6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐步在临床应用， 不仅能评定病人运动耐力，而且可估计患者预后[4]。SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短和距离长患者，在8个月随诊期间，死亡率分别为10.23%和2.99%(P=0.01)；心衰住院率分别为22.16%和l.gg% (PO.OO01) [5]。如6分钟步行距离300m，提醒预后不良。依据US Carvedilol研究设定标准：6分钟步行距离150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；450m为轻度心衰，可作为参考。 （三）液体潴留及其严重程度判定 液体潴留对决定利尿剂诊疗十分关键。短时间内体重增加是液体潴留 可靠指标。每次随诊应统计体重，汪意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血程度（肺部哕音，肝脏肿大），检验下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发觉腹水。 （四）其它生理功效评价 1．有创性血流动力学检验：关键用于严重威胁生命，并对诊疗无反应 泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作判别诊疗患者。 2．血浆脑钠肽(BNP)测定：有利于心衰诊疗和预后判定。CHF包含症 状性和无症状性左室功效障碍患者血浆BNP水平均升高。伦敦一项心衰研究证实，BNP诊疗心衰敏感性、特异性、阴性估计值和阳性估计值分别为97%，84%，97%和70%。血浆BNP可用于判别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常呼吸困难，基础可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包含死亡发生。心衰经诊疗，血浆BNP水平下降提醒预后改善。大多数心衰呼吸困难患者BNP在400pg/ml以上。BNPlOOpg/ml时不支持心衰诊疗[6]；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其它原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。 NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性N-末端片段，和BNP相比， 半衰期更长，更稳定，其浓度可反应短临时间内新合成而不是贮存BNP释放，所以更能反应BNP通路激活。正常人血浆BNP和 NT-proBNP浓度相同。在左室功效障碍时，血浆NT-proBNP水平超 过BNP水平可达4倍。血浆NT-proBNP水平和年纪、性别和体重相关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功效不全时升高。血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠脉综