糖尿病典型病历.docxVIP

主 诉：发现血糖升高年，下肢麻木月。 现病史：患者于年前无明显诱因出现多饮（3000ml?左右/日）、多尿（5-6?次/日）、多食， 发病时无明显消瘦，约半年后发现体重减轻约?Kg，患者未予重视，在当地医院测空腹随机 血糖?mmol/L，进一步诊查诊断为?2?型糖尿病，给予治疗控制血糖，未严格控制饮食及规律 2运动，近来出现症状，为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟以“?型糖尿病，糖尿病周围 2 神经病变”诊断收入院。患者自发病以来神志清，精神可，未见胸闷心悸等，食纳、夜休可， 二便如常。 既往史：否认“高血压病”、“冠心病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等急、慢性 传染病史，否认有外伤、手术及输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生陕西，久居原籍，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟、饮酒、 嗜药、吸毒等不良嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 月经史：15?岁（5-7/28-30）天?55?岁。 婚育史：适龄结婚，育?1?子?1?女，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 中医望、闻、切诊 神色形态：神志清，精神可，面色如常，反应灵敏，表情自然，形体中等。 声音气味：语音正常，语言清晰，呼吸平稳，无喘息、哮鸣、叹息、呻吟、咳嗽、呃逆、 嗳气，无异常口气、排泄物异常等。 毛发肌肤：毛发稀疏、皮肤无黄染、浮肿，无斑、疹、痈、疽、疔。 头面五官颈项：头颅无畸形。口眼无歪斜，双侧目窠无浮肿，无眼窝下陷、目眦赤烂、 耳轮正常，耳内无流脓水，无浊涕、清涕、口唇无发绀，齿龈无异常，咽喉不红，无乳蛾， 颈项对称，无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。 胸腹：胸廓无畸形、压痛，胃脘无压痛，腹部平坦，无瘕聚、青筋暴露等。 腰背四肢：腰背脊柱无畸形，活动未受限，四肢无畸形，双下肢无水肿，双下肢无青筋 暴露。爪甲色淡，无手足冰凉及手、足心热等。 前后二阴：未查。 舌：暗淡，苔：薄 脉：沉细 体?格?检?查 T36.5℃ P78?次/分 R18?次/分 BP?120/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、 皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅如常无畸形，毛发分布正常。双眼睑无浮 肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动自如。耳鼻无异常。 口唇红润，伸舌居中，口腔粘膜未见溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈软 无抵抗，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度相等， 叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心率：78?次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未触及包块，无压痛及反跳痛，脾肝肋下未触 及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、生殖器未查。脊 柱无畸形，四肢活动未受限。双下肢未见凹陷性水肿，胫前色素斑阴性，足背动脉搏动减弱， 10g?尼龙丝试验阳性。腹壁反射，跖反射正常。肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反 射及跟腱反射正常存在。巴氏征、脑膜刺激征阴性。 辅?助?检?查 2017-本院 血常规：白细胞总数×10~9/L,中性粒细胞比率%，红细胞总数×10~12/L，血小板总数× 10~9/L； 尿常规：葡萄糖+mmol/L，尿蛋白+g/L；尿沉渣：-；尿微量白蛋白：mg/L； 心电图：大致正常； 下肢震动感觉阈值检查：提示双下肢感觉神经轻中重度病变； 下肢周围血管检查：提示双下肢轻中重度病变； 眼科检查提示：1.双眼糖尿病视网膜病变眼底未见明显异常?2.双眼白内障；眼部超声： 双眼玻璃体轻度浑浊；双眼?OCT?检查诊断：双眼黄斑区轻中重度水肿未见明显异常； 腹部超声：脂肪肝（轻度）。肝胆胰脾肾图像未见明显异常； 血流变检查：高黏血症倾向?综合测试值基本正常； 肝?功?：?ALT?U/L?，?ASTU/L?；?肾?功?：?BUNmmol/l,CRumol/l?；?血?脂?：?TGmmol/L?；?电?解 质:Kmmol/l?,Nammol/l； 随机血糖：mmol/L； 糖化血红蛋白：%； 糖耐量：空腹?mmol/L，餐后?1?小时?mmol/L，餐后?2?小时?mmol/L，餐后?3?小时?mmol/L； 胰岛素释放：空腹?mIU/L，餐后?1?小时?mIU/L，餐后?2?小时?mIU/L，餐后?3?小时?mIU/L； C?肽：空腹?ng/ml；餐后?1?小时?ng/ml；餐后?2?小时?ng/ml；餐后?3?小时?ng/ml。 入院诊断： 中医诊断：消渴 气阴两虚兼血瘀 西医诊断：2?型糖尿病 糖尿病周围神经病变 主治医师：刘潘义 {当前时间} 首次病程记录 患者{姓名}，{性别}，