医疗保险培训基本点.pdf

医疗保险培训基本点 1、 缴费比例：见附件表 1 2、 个人账户的计算方式 具体比例详见附件表 2. 举例：我公司现在缴纳社保的基数为 1369，那么每年我们账户 上的医疗金为： 1369x12x0.03=492.84元 每年的 1 月 1 日打进我们的个人账户 3、 何时享受退休人员待遇 职工符合条件办理退休手续时， 医疗保险最低缴费年限 （含2001 年底前养老缴费年限）男满 30 年、女满 25 年的，从批准退休次 月起，享受退休人员医疗保险待遇，但当年个人账户不再调整。 4、 缴费年限不足怎么办 补缴不足的年份，只需要补交单位缴纳的 8%部分，个人缴纳的 部分不需要补交。基数按照当年的最低基数 /0.6=平均工资缴纳。 补交的缴费方，由个人和单位协商，具体问题具体对待。如果是 单位原因造成的，由单位出钱，如果是劳动者个人原因或这之前 单位造成的，由劳动者个人出钱。 5、 门诊医疗或药店买药 首先在医保定点医疗机构门诊或定点零售药店购药，发生的 费用先从基本医疗保险个人账户中支付（包括全自费的药品和治 疗检查费用），账户用完后，由个人负担。 特例：恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭人工肾透析过滤等 特殊病种治疗所发生的规定医疗费用，不在个人账户中支付，也 没有起步价，直接按住院费用处理。 6、 住院治疗 参保人住院期间发生的医疗费用首先由个人支付一定数额费 用后，再由统筹基金安比例支付。这个由个人支付一定数额的费 用就称为“住院统筹基金起付费” ，俗称“起步价” ，其标准根据 不同医疗机构级别和人员类别分别确定，详细见附件表 4 每次住院个人支付上述住院统筹基金起付费后的医疗费用， 个人再按以下比例支付，其余由统筹基金支付，但最高支付限额 为 12 万元。 7、 补充医疗保险的 3 种方式 一是纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的住院和规定门诊费 用，在统筹基金最高支付限额 12 万以上至 26 万元部分，补充医 疗保险支付 90%，个人自付 10%。 其他 2 种慢补和反补，参见附件表 3，09 年下半年将取消这 2 种报销。 8、 个人账户的钱用完以后，门诊如何处理？ 约定社区卫生服务中心提供门诊医疗服务，详见附件表 3 其中需要特别注意的是： 1） 不再设“起付费” 2 ） 传染病及眼科、妇科等专科门诊，社区卫生服务中心不具 备条件治疗的，可以由社区服务中心开具转院证明，转去 大医院看病，然后回社区卫生服务中心报销。 9、 住院医疗互助金是什么？ 由总工会发起的一项互助金， 参加人员每年缴纳总工会 50 元， 纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的住院和规定门诊费用，在 统筹基金起付费以上，基本和补充保险年保险最高支付额度 （12+26=38万）以下，按规定个人自付部分，由职工住院医疗互 助金补助 50%。 10、 自费、自理、自付的定义是什么？ 自费：规定范围以外的，全部个人负担 自理：在规定范围中中，明确规定部分个人负担的 自付：总费用扣除自费、自理，再