护理业务查房记录表.pdfVIP

xxx 人民医院护理业务查房记录表 科室： xx 科 查房日期：xx 年 x 月 x 日 15:00 参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学 病人姓名：xxxx 性别：女 年龄：50 岁 床号：23 床 诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病； 5、乙型脑炎后遗症。 记录内容（病情摘要、护理问题、护理措施等） 责任护士:xxxx 一、病情介绍 病情摘要：患者于 2014 年 2 月 7 日16:48 新入，入院查 T： 0 36.0 C、P：120 次/分、R：21 次/分、BP：100/60mmHg，神志清 楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿， 口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平 卧。辅助检查：胸部 CT 示：①肺部感染;②左肺下叶肺不张 ;③ 左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约 10%，左侧胸膜增厚粘连。④ 纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、 平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科 I 级护理。于 2014 年 2 月 19 日13:09 病情好转，遵医嘱停 I 级护理，给 II 级护理。 二、护理诊断与问题 1