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THI耳鸣残疾评估量表
姓名: 日期:
听力学家: 测试者:
该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰。请选择是, 不, 或有时候。不要跳过任何一个问题。
是 有时 不
1F 耳鸣会让你难以集中注意力吗? □ □ □
2F 耳鸣声会影响你听他人的声音吗? □ □ □
4F 耳鸣声会使你感到困惑吗? □ □ □
7F 耳鸣声会影响你入睡吗? □ □ □
9F 耳鸣声是否影响你享受社会活动? □ □ □
( 比如外出就餐, 看电影等等)
12F 耳鸣是否影响你享受生活? □ □ □
13F 耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任? □ □ □
15F 耳鸣有没有影响你阅读? □ □ □
18F 你是否很难不去想耳鸣而作其他事情? □ □ □
20F 耳鸣是否让你很疲倦? □ □ □
24F 当你有压力的时候耳鸣是否会加重? □ □ □
3E 耳鸣声会使你生气吗? □ □ □
6E 你是否经常抱怨耳鸣? □ □ □
10E 耳鸣是否让你有挫折感? □ □ □
14E 耳鸣有没有使你易发火? □ □ □
16E 耳鸣有没有让你很沮丧? □ □ □
17E 你是否认为耳鸣让你和你的家人 □ □ □
及朋友关系紧张?
21E 耳鸣是否让你感到压抑? □ □ □
22E 耳鸣是否让你感到焦虑? □ □ □
25E 耳鸣是否让你没有安全感? □ □ □
5C 耳鸣会让你感到绝望吗? □ □ □
8C 你是否觉得自己无法摆脱耳鸣? □ □ □
11C 耳鸣是否让你觉得患了很严重的疾病? □ □ □
19C 你是否认为无法控制耳鸣? □ □ □
23C 你是否感到再也不能忍受耳鸣了? □ □ □
功能性评分 严重性评分
情感评分 总分
注: F 功能性 E 情感 C 严重性
每项要求回答“是”、“有时”、“无”。如选择“是”0 , 记为4 分, “有时” 记为2 分,“无”记为0分, 最高100分。耳鸣残疾分为四级, 第一级: 0 -
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