治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用.pptVIP

一、预后研究概念 预后因素：指影响疾病结局的一切因素，若患者具有或暴露于其中的某些因素，其病程发展过程中出现的某种结局的概率可能发生改变。 与危险因素不同的是，预后因素是在已经患病的患者中研究与疾病结局有关的因素；而危险因素是指作用于健康人，能增加患病危险的因素。某些因素可以同时是危险因素和预后因素。 Page * 一、预后研究概念 影响预后的常见因素： （一）疾病本身特征 如疾病的病情、严重程度、分期、病程、临床类型、是否存在并发症等。如：结肠癌患者肿瘤浸润越深，分期越晚，预后也越差；耐药结核病预后差于非耐药结核病；糖尿病病程越长，存在微血管病变越严重，预后越差。 Page * 一、预后研究概念 （二）患者的机体状况 主要包括年龄、性别、营养状况、体重、体质、精神心理状态、是否合并其他疾病等。 （三）干预措施的有效性 随着医疗技术水平的提高和新型药物及其它医疗手段的临床应用，很多疾病得得了更有效的治疗，预后随之改变。如介入治疗技术、微创手术等。 Page * 一、预后研究概念 （四）医疗条件 包括医疗设备和临床医生的医疗水平。 （五）患者的依从性（患者对医生医嘱的执行程度） 患者有良好的依从性才能实现好的治疗效果，否则医生的诊断及治疗再正确，也达不到预期的治疗效果。结核病患者不按医嘱服药会降低治愈率，并导致耐药结核病的发生；高血压患者间断服药，会导致血压控制不稳定，从而出现脏器损害；慢性乙肝抗病毒治疗，中途停药至预后不良。 Page * 一、预后研究概念 （六）社会及家庭因素 医疗制度、社会保障制度、家庭成员的关系、家庭经济状况、家庭文化教养等因素都会影响到疾病的预后。这些因素对预后的影响较上述因素间接，往往通过影响前面五个因素中的一种或几种，来间接影响疾病的预后。 Page * 二、疾病预后的指标与预后评价方法 （一）疾病预后指标的选择： 病程短且不易引起死亡的疾病：治愈率 病程短且易引起死亡的疾病：病死率 病程长且病死率低、病情复杂、预后多样的疾病（如大多数慢性非传染性疾病）：缓解率、复发率、好转率、恶化率、死亡率；机体活动功能不受限、伤残率等 病程长且致死性强的疾病（如各种癌症）：生存率（常用五年生存率）。 Page * （二）预后评价方法——生存分析 预后研究中，一些医学事件所经历的时间不是短期内可以明确判断的，人们往往希望知道某病患者在任一时点发生某种结局的可能有多大，而临床常用的疗效指标如治愈率、有效率和病死率等并不能反映相关信息。 于是生存分析应运而生，专门用来处理临床随访资料的数据处理与统计分析。 Page * 二、疾病预后的指标与预后评价方法 生存分析是将研究对象的随访结果和随访时间结合在一起的统计分析方法，能充分利用所得到的信息，可以更加准确的评价和比较随访资料，是疾病预后的主要评定方法。 生存分析涉及的主要概念有：生存时间、起始事件、失效事件、截尾值。 生存分析研究的主要内容：描述和比较生存过程，分析影响生存时间的因素。 Page * 二、疾病预后的指标与预后评价方法 (三）预后因素分析方法 单因素分析、多元线性回归、多因素logistic回归分析，最重要的是Cox比例风险回归模型。 该模型以顺序统计量为基础，对生存时间的分布形式无严格要求，可允许存在失访数据及随访时间长短不一的数据，有很强的临床应用价值。 Page * 二、疾病预后的指标与预后评价方法 三、预后研究设计 纵向研究：属描述性研究，对患者经过一段时间随访，了解其预后。一般用于描述自然病史 自然队列研究：依据所接受干预措施的不同或是否存在危险因素分组。“暴露”不是研究者所决定的，也不是随机分配的，而是一种自然或实际状态。 病例对照研究：根据同一疾病不同结局分为病例组和对照组 RCT Page * 第二节 提出和构建临床问题 略。见P163-164,基本过程同上一章 Page * 第三节 检索相关研究证据 略。见P164-165,基本过程同上一章 Page * 第四节 预后研究证据的评价与临床实践 Page * 一、预后研究证据的评价内容 （一）证据是否真实可信？——真实性 （二）结果是什么？有多好？——重要性 （三）证据对我的患者有帮助吗？——适用性 Page * 二、预后研究证据的真实性评价 （一）样本的代表性 1.明确定义研究对象:明确的诊断标准、纳入和排除标准 2.随访起点一致：研究对象应都从病程中的一个相似的、定义明确的点上（注意：不是随访时间一致）开始随访，清楚描述所研究对象在疾病哪个阶段进入研究。 Page * 二、预后研究证据的真实性评价 （二）随访的完整性 随访时间应足够长且失访率应控制在较低的范围内（矛盾在何处？） 失访率低于5%，结果可被接受；失访率大于20%，结果真实性受到严重影响；失访介于两者之间，结果真