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学健康档案表 学校： 建档日期： 年 月 日 编号： 姓名 性别 民族 出 生年 月 日 ： 年 月 父亲姓名： 学 日 联系方式： 身分证号码： 母亲姓名： 生 年级 班级 联系方式： 基 籍贯： 省 县（市 其它监护人： 本 区） 联系电话： 资 乡（镇） 村（居委 会） 家长是否与学生同住一处， 请在“□” 内打 料 组。 √: 通讯地址： □是 □否 身高 ： 体重： 血压： 肺活量： 视力：左 右： 一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动 既往病史和现病史 首次发生时间 二、你 □ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫 学 的孩子 □ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病 现在或 □ 贫血 □ 白血病 □ 血友病 生 年 月 曾有下 □ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史 健 列病症 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病 日 康 吗？ □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） 史 请 在 □其它 -- 请注明疾病名称 “□” □ 手术史 手术名称： 内 打 年 月 √。未 日 做选择 □ 药物或食物过敏史 视为无 病史。 □ 过敏药物及食物名称： □ 残障者请注明部