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广东省中医医院
疑难病门诊会诊知情同意书
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会诊告知
为明确双方的权利和义务，规范双方医疗行为，本着对患者负责的精神，制定以下会诊告知：
1、根据患者要求会诊的请求，结合患者的病情，患者同意邀请专家进行会诊。
2、会诊费按照粤发改价格函【2014】3227号标准收取，会诊费用只是本次会诊的费用。
3、会诊后所确定的诊断、治疗方案为本次会诊专家的会诊意见，有可能不一定达到预想的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等情况。
4、医师已告知，患者（受委托人）表示充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身的复杂性或现有医疗技术所限而致的诊疗方案的效果与患者意愿不一致性及可能出现的并发症。
5、医方应尽职尽力，积极给予病人疾病的防范及治疗。
*患者（受委托人）签名： 与患者关系：
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