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环节质量控制是医疗质量控制的关键环节，对于医疗质 量监控检查住院期间的病历书写情况、医患沟通制度执行情 况，以及依法执业等情况十分重要，通过运用环节质量监控 能达到保障医疗安全的质量目的。 操作细则 根据医疗质量检查流程和可行性，把国家、省市 各标准分解至最小单位，一般分解为3～4 级。 一级分解：病历质量监控分为首页、住院志、病程记 录、医嘱和医嘱单。 二级分解：首页主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断， 入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感 染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断 符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊 断符合性等。 住院志书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入院记录、24 小时内入院死亡记录)分为主诉、现病 史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体 格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 病程记录分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师 查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、 阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、 麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、