2020年最新版经皮肾镜碎石取石术.docxVIP

Advantage 1、所有需开放式手术干预的结石， 包括单发和多发性 结石、鹿角状肾结石 ; 2、开放式手术后残留和复发性结石 ; 3、有症状的孤立盏结石或憩室内结石 ; 4、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石 ; 5、输尿管上段梗阻较重或直径 1.0cm 的大结石 ; 6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲， 体外冲击 波碎石无效或输尿管镜术失败结石。 7、特殊病人的肾结石： 包括： 小儿及肥胖病人的肾结 石;肾结石合并狭窄 ;孤立肾合并结石梗阻 ;马蹄肾合并 结石梗阻 ;肾移植合并结石梗阻 ;无萎缩肾、无积水肾、 感染性结石。 四：麻醉方式：全麻插管 五.体位：先截石后健侧卧位 J 6?手术特殊用物: 器械：缝合包输尿管镜输尿管取石钳肾镜 （store,wolf）及取石钳 钦激光纤维（粗）气压 弹道手柄及碎石杆 一次性用物：11#刀片30ml注射器2个 纱块 脑 科膜+ C臂机套 腔镜套3个 石蜡油2个 输 尿管导管（F6）硅胶导尿管（F18）导丝套管 针微创扩张套件（F24）导尿包双头冲水管2 根泌外贲水管。 7?仪器设备的摆放 显像 盐水 系统 术者 一助 主刀 气压弹道 钦激光 手术步骤与配合 第一步: ①输尿管镜下放置输尿管导管于肾盂（不开泌 外泵）双头冲水管，腔镜套，石蜡油 ，输尿管 取石钳，F6输尿管导管，3m敷贴，8号手套， 导尿包） ②3m敷贴将输尿管导管与留置导管固定在一起 （8#手套兜住输尿管导管残端防污染也可） 第二步: 一 ?摆放体位 用物：①腋卷（2块方形喑喱垫） 腰卷 前后骨盆挡板+ 2个足跟垫 手托架及受托垫 下肢约束带两腿之间垫枕头 二.手术步骤 ①消毒范围 上至肩下至臀 两侧用单覆盖 各超过正中线 先铺两侧中单，再铺切口巾。助手将输尿管导管取出 来，然后铺下侧中单一个上册中单一个。然后铺一次 性中单上下各一个以及一次性大孔巾。 贴膜 脑科膜，再用两把弯钳固定 C臂机套，用一把弯钳固 定输尿管导管，残端接最小号微创扩张管。 接水泵 双头冲水管接泌外泵水管，持续肾盂灌注形成肾积 水。 连接摄像线，光源线，BK便携式B超连接头，装 好定位。  ⑥造口 11#刀片切开，套管针穿刺，见尿流出后改为斑马导丝 插入。微创扩张管依次扩张 F16-F24，放入肾镜，钦 激光纤维碎石。 碎石钦激光，光能量2.0J光能率20Hz光功率40W 取石 灌注泵孔中流冲出，取石钳钳夹。换盐水，恒温箱 加温，50 C左右  ⑨放置双J管及肾造痿管 △ 10X 28 7#线缝合切口，固定造痿管（用 F18 硅胶导尿管） 目标肾盂的选择 :一定是碎石，清石效率最 高的肾盂，根据结石形态，分布数量等情况可 采用多通道， 根据具体情况可采用不同通道的结合。术前必 要的检查：逆行肾盂造影， CT 三维成像。 定位穿刺 :X 线和 B 超定位穿刺，部位是目 标肾盏穹隆处。在该部位穿刺不会损伤动脉， 损伤静脉率为 5% 我们使用的 B 超探头，线阵，凸阵。穿刺方式： 探头头端穿刺，可以清晰观察到穿刺时针头刺 入的整个行程， 探头侧方穿刺，穿刺距离最短但需调整穿刺角 度。 扩张：注意手法正确，扩张力度，深度一致。 不必强求每次扩张均有尿液流出。宁浅勿深。 碎石：硬度较大的结石避免将粘膜撕裂， 避 免反复在 一处碎石，表将结石粗糙面对粘膜。 碎石要有计划性， 应边碎石边清石。肾盂输尿管连接部结石最后 碎，防治大量结石碎屑流入输尿管。 保持肾盂内低压， 手术时间不可过长， 减少 液体外渗，感染物质吸收。 经皮肾镜并发症及防治 1.感染 严重感染如败血症可造成病人死亡 感染原因：原来存在感染，高压灌注下感染物 质吸收 2.出血 静脉性出血：保守治疗有效，夹闭肾造瘘管形 成血块增加肾盂压力。 动脉性出血：假性动脉瘤，动静脉瘘，治疗需 介入超选动脉栓塞。 肾脏意外穿刺通道出血：缝合压迫。 损伤大血管：保守观察，逐步拔出肾造瘘管， 无效转为开放手术修补。 3.大量液体外渗 腹膜后积液 腹腔积液 原因：外渗部位位于肾下极及肾窦部 腹膜有强 大的吸收功能 大量积液会导致呼吸困难，需立即引流 4.气胸 原因：穿刺部位过高 胸痛，呼吸困难 胸腔闭室引流 5.尿瘘 多为术中损伤，术后引流不畅，结石或双J管嵌 顿与粘膜外 避免术中损伤肾盂，肾盂粘膜。