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南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 中医科病历模板 入 院 记 录 科室 : 中医内科 病室： ××× 床号： 病案号 : 姓 名 ： 出 生 地 ： 性 别 ： 职 业 ： 年 龄 ： 入 院 日 期 ： 民 族 ： 记 录 日 期 ： 婚 姻 状 况 ： 病 史 陈 述 者 ： 主 诉 ： 促 使 患 者 就 诊 的 主 要 症 状 ( 或 体 征 ) 及 持 续 时 间 。 医 学 用 语 准 确 、 文 字 简 练 、 能 导 致 诊 断 。 不 宜 用 诊 断 名 称 ( 病 名 ) 、 检 验 ( 检 查 ) 结 果 代 替 症 状 。 现 病 史 ： 病 因 与 诱 因 ， 起 病 情 况 与 患 病 的 时 间 ， 主 要 症 状 的 特 点 ， 病 情 的 发 展与 演 变 ， 伴 随 症 状 ， 有 重 要 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 症 ， 诊 治 过 程 及 反 应 ， 病 后 睡 眠 、 饮食 等 一 般 情 况 的 变 化 。 与 本 次 疾 病 无 紧 密 关 系 的 其 他 重 要 伤 病 未 愈 仍 需 诊 治 者 ， 应 另段 叙 述 。 同 一 种 疾 病 再 次 或 多 次 住 本 院 ， 入 院 记 录 的 主 诉 是 记 录 本 次 入 院 的 主 要 症 状（ 或 体 征 ） 及 持 续 时 间 ； 现 病 史 中 首 先 对 既 往 历 次 住 院 诊 疗 经 过 进 行 小 结 ， 然 后 再 书写 本 次 入 院 的 病 史 。 过 去 史 ： 既 往 一 般 健 康 状 况 、 疾 病 史 、 传 染 病 史 、 预 防 接 种 史 、 手 术 外 伤 史 、输 血 史 、 药 物 过 敏 史 等 。 如 患 过 疾 病 、 传 染 病 ， 应 按 发 病 先 后 ， 扼 要 叙 述 当 时 症 状 及转 归 。 个 人 史 ， 婚 育 史 ： 出 生 地 点 ， 居 留 地 点 和 时 间 ； 有 无 烟 酒 嗜 好 ， 其 量 和 时 间 ；有 无 特 殊 化 学 、 放 射 及 毒 物 接 触 史 ， 冶 游 史 、 吸 毒 史 。 何 时 结 婚 、 配 偶 健 康 情 况 ， 如 已 死 亡 阐 明 死 亡 原 因 及 时 间 。 如 为 女 性 应 问 自 月 经 初 潮 至 现 在 情 况 ， 每 次 经 期 相 隔 日 数 ， 每 次 持 续 日 数 , 闭 经 年 龄 ， 末 次 月 经 日 期 ， 书 写 格 式 为 “ 月 经 4 5 12 2 0 0 5 - 7 - 1 5 ”， 30 并 应 记 明 月 经 来 潮 时 有 无 疼 痛 ， 每 次 月 经 量 、 色 泽 及 性 状 ， 同 时 应 问 生 育 正 常 否 ， 有无 早 产 或 流 产 、 节 育 、 绝 育 。 家 族 史 ： 父 母 、 兄 弟 、 姐 妹 、 子 女 健 康 状 况 ， 如 有 死 亡 ， 应 记 明 原 因 及 时 间 。 家 庭 成 员 中 有 无 患 类 似 疾 病 的 病 人 ， 以 及 有 无 高 血 压 、 精 神 病 、 遗 传 性 疾 病 。 体 格 检 查 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 血 压 、 身 高 及 体 重 ( 必 要 时 ) 。 发 育 情 况 ， 营 养 状 况 ， 神 志 是 否 清 楚 ， 查 体 是 否 合 作 。 全 身 皮 肤 有 无 黄 染 ， 浅 淋巴 结 有 无 肿 大 ， 头 部 有 无 畸 形 ， 五 官 是 否 端 正 。 双 侧 瞳 孔 是 否 等 大 同 圆 ， 对 光 反 射 是否 灵 敏 ， 结 膜 有 无 充 血 ， 巩 膜 有 无 黄 染 。 外 耳 道 有 无 异 常 分 泌 物 ， 双 乳 突 有 无 压 痛 。鼻 有 无 畸 形 ， 鼻 腔 是 否 通 畅 ， 鼻 窦 有 无 压 痛 。 咽 峡 有 无 充 血 ， 扁 桃 体 有 无 肿 大 。 颈 有无 抵 抗 ，气 管 是 否 居 中 ，有 无 颈 静 脉 怒 张 ，甲 状 腺 有 无 肿 大 。胸 廓 是 否 对 称 有 无 畸 形 ，呼 吸 运 动 是 否 受 限 ， 触 诊 有 无 摩 擦 感 ， 双 肺 部 叩 诊 有 无 异 常 ， 肺 肝 界 位 于 右 锁 骨 中 线 1 页 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 病 历 记 录 姓名 : 科室 : 中医内科 床号： 病案号 : 第 几 肋 间 ， 呼 吸 音 是 否 清 晰 ， 是 否 闻 及 罗 音 。 心 尖 搏 动 位 于 左 侧 第 几 肋 间 锁 骨 中 线 内 侧 还 是 外 侧 几 cm 处 ， 有 无 震 颤 及 摩 擦 感 ， 心