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功能独立性评定（FIM）量表
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
主诉：
诊断：
项 目
得分
初期
中期
后期
运动功能
自理能力
1
进食
2
梳洗修饰
3
洗澡
4
穿裤子
5
穿上衣
6
上厕所
括约肌控制
7
膀胱管理
8
直肠管理
转移
9
床、椅、轮椅间
10
入厕
11
盆浴或淋浴
行走
12
步行/轮椅
13
上下楼梯
运动功能评分
认知功能
交流
14
理解
15
表达
社会认知
16
社会交往
17
解决问题
18
记忆
认知功能评分
FIM总分
释：FIM的最高分为126分（运动功能评分91分，认知功能评分35分），最低分18分。26分=完全独立；108分~125分=基本独立；90~107分=有条件的独立或极轻度依赖；72~89分轻度依赖；54~71分中度依赖；36~53分=重度依赖；19~35分=极重度依赖；18分=完全依赖。
评定日期： 评定者： 电话：
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