脊髓损伤评估量表汇总.docVIP

脊髓损伤（SCI）功能评估报告 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 住院号： 诊断： 评估者： 评估日期： 左 右 关键肌 C5 肘屈肌群 C6 腕伸肌群 C7 肘伸肌群 C8 中指屈肌群 T1 小指外展肌群 L2 髋屈肌群 L3 膝伸肌群 L4 踝背伸肌群 L5 拇长伸肌群 S1 踝跖屈肌群 骶部运动：有□ 无□ + = 运动积分 (50) (50) (100) 1.神经平面： (最低正常功能节段) 左 右 感觉 运动 2.ASIA分级： 3.康复问题： 轻触觉 针刺觉 左 右 左 右 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4-5 肌张力 左 右 Ashworth 阵 挛 左 右 膑阵挛 踝阵挛 反 射 左 右 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 腹壁反射 提睾反射 膝反射 踝反射 Hoffman Babinski 男 球-肛门反射 女 阴蒂-肛门反射 部分保留区域 左： 右： 骶部感觉：有□ 无□ 膀胱： 肠道： 压疮： 疼痛： 体温调节障碍： 心血管调节障碍： 感染（肺或泌尿系统）： 被动ROM（正常/异常）： 行动方式：卧床 □ 轮椅 □ 拐杖□ 独立□ 改良Brathel指数： 其他： + = 轻触积分 (56) (56) (112) + = 针刺积分 (56) (56) (112)