职业卫生三同时171号令6大档案模版.docxVIP

档案编号：AQ-ZYJK-001 建设项目职业卫生“三同时”档案 用人单位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电子邮箱： 1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表 1-1） 建设项目批准文件 职业病危害预评价委托书与预评价报告 建设项目职业病防护设施设计专篇 职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告 建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、 职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见 安全监管部门审核、审查、验收批文 8建设项目职业病危害防治法律责任承诺书 全套竣工图纸、验收报告、竣工总结 工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料 表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表 项目名称： 项目类型： 项目投资： 建设工期： 年 月 日至 年 月 日 存在的主要职业病危害因素： 审查结论： 预评价审核 设计审查 （严重危害项目） 竣工验收 年月 结论 审核单位 年月 结论 审查单 位 年月 结论 验收单 位 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技 术引进）填报。 档案编号：AQ-ZYJK-002 职业卫生管理档案 年度） 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目录 1职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件 职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 职业病防治年度计划及实施方案 （附：年度职业病防治计划实施检查表，表 2-1 ） 职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程 职业病危害项目申报表及回执 （附：职业病危害因素申报基本情况表，表 2-2 ） .职业病防治经费（表2-3 ） .职业病防护设施一览表（表 2-4 ） 8职业病防护设施维护和检修记录（表 2-5 ） 个人防护用品的购买、发放使用记录（表 2-6） 警示标识与职业病危害告知 （附：工作场所警示标识一览表，表 2-7 ;职业病危害告知内容包 括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、 职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职 业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证） 职业病危害事故应急救援预案 用人单位职业卫生检查和处理记录（表 2-8） 职业卫生监管意见和落实情况资料（表 2-9） （包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料） 表2-1 年度职业病防治计划实施检查表 审核（签字）： 编制日期: 职业卫生管理制度目录 （一） 职业病危害防治责任制度； （二） 职业病危害警示与告知制度； （三） 职业病危害项目申报制度； （四） 职业病防治宣传教育培训制度； （五） 职业病防护设施维护检修制度； （六） 职业病防护用品管理制度； （七） 职业病危害监测及检测评价管理制度； （八） 建设项目职业卫生“三同时”管理制度； （九） 劳动者职业健康监护及其档案管理制度； （十）职业病危害事故处置与报告制度； （十一）职业病危害应急救援与管理制度； （十二）岗位职业卫生操作规程； （十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度 表2-2 职业病危害项目申报基本情况表 单位名称 联系电话： 单位注册地址 工作场所地址 申报类别 初次申报O 变更申报O 变更原因 企业规模 大O 中O小O微O 行业分类 注册类型 法定代表人 联系电话 职业卫生管理机构 有O无O 职业卫生管理 人员数 专职 兼职 劳动者总人数 职业病累计人数 接触职业病危害因 素种类数（个） 接触职业病危害 因素人数（人） 1-1 作业场 所名称 职业病危害因素名称 接触人数（可重 复） 接触人数（不 重复） 职业 病危 害因 素分 布情 （作业 场所1） … （作业 场所2） … 况 … 合计 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 表2-3 年度职业病防治经费一览表 用途 工作内容 经费（元） 项目 负责人 备注 职业卫生管理机构 的组织工作经费 生产车间改造 生产工艺改进 防护设施建设与维 护 个人劳动防护用品 工作场所职业卫生 检测评价 职业病危害因素监 测设备购买 职业卫生宣传培训 职工健康监护 职业病人诊疗 警示标识 其他 合计 编制： 审核（签字）： 编制日期: 表 表2-4职业病防护设施一览表 防护设施名 称 型号 使用车间和岗 位 防护用 途 生产及安装单位 验收日期 （年月 日） 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日 表2-5职业病防护设施检修、维护记录表 车间名称 车间负责人 防护设备名称 检修时间 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见： 负责人（签名）： 日期：年 月曰 表2-6 年度个人防护用品发放使用记录