护理 文书书写的体系结构和书写原则.pptVIP

护理文书的体系结构和书写原则 外二科护士长 陈语花 临床护理文书的种类 1、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括如体温单、首次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护理及执行记录、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。 2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括病人安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书。 临床护理文书表格设计的基本原则 1、临床护理文书要全方位反映医院所有专科领域的护理工作； ①体温单（第三章第一节） ②首次护理记录单（第三章第二节） ③专科护理文书和记录（第三章第三五六七八九节） ④专科护理单（第三章第四节） ⑤与护理文书书写与管理制度相关的护理文书（第三章第十至十三节） 2、临床护理文书强调对专科护理及其相关文书表达的规范； ①“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在一般患者和危重患者之间不必转换。 ②设计出各临床医疗三级专科的护理记录单（第三章第三五六七八九节） ③设计了涵盖17个专科护理门类共71张专科护理单、老年护理、疼痛护理、压疮护理、失禁护理、输血安全护理、静脉治疗护理、呼吸护理、管道护理、骨科护理、糖尿病护理、造口护理、患者安全、透析护理、产科护理、手术护理、急诊护理、危重症护理 3、临床护理文书能反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程。 ①观察、评估、判断的记录： 护理评估是临床一切护理工作的起始，护士的评估能力表现在对患者病情的观察、分析、判断和决定，本书设计的护理评估包含在所有首次护理记录单、护理记录单和各类专科护理单中 ②医嘱、实施护理行为的记录： 体现在医嘱与医嘱执行单、护嘱与护嘱执行单、护理记录单上 4、临床护理文书能反映护理工作管理制度的落实 ①护理会诊单 ②护嘱执行单 ③护理知情同意书 ④护理不良事件报告单 ⑤病历护理交接班日志等 5、临床护理文书注重反映并落实临床护士分层级管理制度 ①在各类首次护理记录单、护理记录单、专科护理单中都设计了责任护士签名和上级护士或组长签名的项目 ②根据不同岗位临床护士的任职资格、职责和能力，考虑到不同护理文书的适用对象。 首次护理记录单由管床的责任护士、高级责任护士完成。 专科护理单首先要由高级责任护士或专科护士使用并积累经验，经过学习培训，并确实评估责任护士具备上述能力后，再下调使用权限，以保证其科学性和规范性。 ③实习护士、进修护士、助理护士在提供某些护理行为之后的记录，需要由注册护士签名和管理。 6、护理文书能反映护士实施《临床护理技术规范》及其正确与否 《临床护理文书规范》（专科篇）和《临床护理技术规范》（基础篇）是姐妹篇 7、名称的统一规范 所有护理文书表格的设计名称为“ 单”。 所有专科护理评估和措施记录设计名称为“ 护理单”或“ 专科护理单” 四、临床护理文书书写基本原则 1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求 2、符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅编）、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编） 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷 4、客观、真实、准确、及时、完整 5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程； 6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平 7、护理文书下的时间，护理文书书写应当体现“实时性”，即在护理观察、评估或措施后即刻书写。 8、护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。 9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制全人护理工作模式。 10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 11、健全临床护理文书书写和管理制度 12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。 五、临床护理文书书写基本要求 1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 4、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认，实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名方