第十二章 高新医学技术应用的伦理问题.doc

PAGE PAGE 14 第十三章 高新医学技术应用的伦理问题 二十世纪是科技世纪。在医学领域，高新技术的出现与应用，在相当地程度上改变了人类面临疾病时的被动防御态势。但是，随着高新技术的推广，所引发的伦理问题也逐渐暴露出来。 第一节 器官移植的伦理问题 一、器官移植的历史发展 器官移植是医学高科技发展的成果之一。早在19世纪，欧洲就开始进行器官移植的实验研究。20世纪的上半叶，人们既进行器官移植的动物实验，也进行临床试验；既进行同种移植试验，也进行异种移植试验。但大都没有成功。其中，移植引起的免疫反应能否得到有效抑制是器官移植成功与否的重要影响因素。 人体肾移植是首次成功移植案例。1954年麦瑞尔（Merrill）在一对孪生兄弟之间进行的肾移植，移植后肾脏立即发挥功能，由于孪生兄弟组织具有相容性，受体的免疫系统不会把移植物“视”为异己，移植的肾脏没有遭到排斥，状态良好，后来病人还结婚生子。这是人体器官移植划时代的标志。 促进器官移植技术进步的关键因素有三：克服组织配型的障碍，突破“脑死亡”概念，有效的免疫抑制剂。 1956年法国科学家、诺贝尔奖获得者道塞特（Dausset）发现每个人的器官组织表面都有不同的蛋白抗原，而且存在于白细胞表面，称之为组织相容性抗原。移植配型是确定供体与受体组织相容性程度。移植结果与组织配型确定的供体与受体组织抗原的相似度密切相关。20世纪70年代以后，人类白细胞抗原（HLA）系统的发现使人们认识到HLA—DRW6与肾移植中基因有连锁关系。受体有无HLA—DRW6，其两年生存率呈显著差异。血液分型对器官移植成功与否也至关重要，也就是说供体与受体的血型必须相同。现在进一步的研究成果表明，即使患者与供者血型不同，移植也可能成功。 1968年美国医学会提出了“脑死亡就是死亡”的新概念，并从医学角度定出了“脑死亡”的诊断标准。其后，美国法律协会和美国50个州的立法机构都通过和承认“脑死亡”的法律和实施程序，并制定出统一的“死亡确定法案”，把“脑死亡”用法律的形式确定下来。英国、法国、加拿大、意大利、西班牙等国及我国的香港和台湾地区也相继接受了“脑死亡”概念，日本在抵制多年后也于1998年接受这一概念，使之与传统的心脏呼吸死亡概念并存。我国目前没有在法律上接受脑死亡。 免疫抑制剂环孢霉素A的发现及其临床上应用，强有力地支持了器官移植技术，使得移植外科开始摆脱20世纪50年代以来肾移植一花独放的局面，心脏、心肺联合、骨髓、肝、胰腺等移植案例快速增长。肾移植术后一年存活率从20世纪70年代的50%到今天的90%~96%，儿童肝移植存活率从38%提高到75%，心脏移植一年存活率从20%到82%，心肺联合移植一年存活率提高到54%。1994年美国FDA批准的免疫抑制新药FK—506比环孢霉素A更有效，服用该药后肝移植的成年病人存活率比服用环孢霉素A的提高8%，儿童患者则提高15%。 二、器官移植的伦理问题 器官移植在世界医学史和人类文明史上开创了新的一页。外科技术的发展、器官保存技术的改进、新的免疫抑制药物问世，使器官移植成为标准的外科疗法，挽救了成千上万人的生命。但在移植外科奇迹的后面，存在着令人困扰的问题，对可供移植的器官的供不应求，医生不得不做出使某些人有机会活下去、另一些人不得不死去的困难决定。另一个问题是费用昂贵，许多人无力支付器官移植及其相关费用。其中涉及的比较重要的伦理问题有： 1、脑死亡标准与器官移植 移植器官的来源主要是尸体。由于医学技术的进步，以心跳和呼吸停止作为判断死亡标准的做法受到挑战。机器完全能够支持大脑的实质不可逆损害者维持稳定的呼吸与心跳。此时，除了巨额的医疗费用问题之外，也导致能够被利用的器官移植变成不可能施行。因此，建立脑死亡的新死亡判断标准，为及时地利用脑死亡者的器官，确立了医学技术和伦理道德前提，可以在一定程度上缓解移植器官严重不足的现实问题。 但是脑死亡观念需要经过适当的普及教育，才能被公众会接受。与此有关的伦理冲突是，如果利用脑死亡者的器官成为普遍的做法，那么接近死亡者可能就面临一定的风险。如放弃抢救并及时摘取获得健康的器官用以移植，还是努力继续抢救去追求比较渺茫的生存希望，存在着一个左右摇摆的平衡点。 2、器官的自愿捐献和推定同意 在器官移植的过程中，必须贯彻知情同意的原则。在知情同意基础上获得可供移植的器官，目前有两个基本的做法：自愿捐献和推定同意。二者的不同点在于：前者是医务人员在病人去世前去询问病人或询问病人家属，病人及家属是否愿意病人死后捐赠器官；后者是病人在去世前或家属在病人去世后向医务人员表示不同意捐赠器官。 自愿捐献是以明确的方式表明自己在特定的情况下自愿捐献器官的捐献方式。自愿在死后捐献器官在伦理学上可以得到辩护，这是一种典型的利他主义行动。部分