呼吸系统疾病生物资源库与信息平台信息登记表V1.0.pdfVIP

呼吸系统疾病生物资源库与信息平台信息登记表 单位代码：□□ 患者编码：□□□□□ 病历号：□□□□□□□□□□ 登记医生：________________ 登记日期：_______年______月______日 姓名：___________ 性别：□ 男 □ 女 出生日期：_______年______月______日 基本信息 年龄：_______ 身高：_______cm 体重：_______kg 联系方式：_________________ 身份证号：____________________________ 民族：□汉族 □少数民族______________ 血型 □A 型 □B 型 □O 型 □AB 型 □不详 RH 阴性：□否 □是 □不详 文化程度 □小学及以下 □初中 □高中/中专 □大学/大专 □研究生及以上 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □未说明婚姻状况 现住址 _______省 （市）_______县 （区）___________街道 （镇）___________________ 过敏史 □无 □有：（如有，请选择：青霉素□；黄霉素□；磺胺□；链霉素□；其他_______ □无 □COPD □哮喘 □慢性咳嗽 □支气管扩张 □慢性支气管炎 □肺恶性肿瘤 （腺癌□ 鳞癌□ 小细胞□ 大细胞□ 其他□） □间质性肺病 主要 □呼吸道感染 （非传染性□、传染性□） □肺栓塞 □肺动脉高压 □肺心病 疾 诊断 病 □睡眠呼吸暂停低通气综合征 □肺炎 □肺结核 □肺不张 □胸腔积液 诊 断 □气胸 □肺气肿 □过敏性鼻炎 □鼻窦炎 □肺结节 □罕见病 □其他肺部疾病_________________ 其他 诊断1_______________________________________________________________ 诊断 诊断2_______________________________________________________________ （可增加） □从不吸烟 □已戒烟 □现吸烟 开始规则吸烟年龄 _______岁 平均日吸烟量 _______包 个 人 吸烟 戒烟年龄 _______岁 史 主要吸烟类型：□机器产香烟；□旱烟；□水烟；□雪茄；□手工卷；□其它_______ 烟瘾：□无 □有 有无经常接触二手烟：□无 □有，平均每日接触二手烟时长：_______ 个人家族史：指近亲三代 （父母、兄弟姐妹、子女）,不包括您自己 家 疾病 □鼻炎/鼻窦炎 □过敏性鼻炎 □支气管扩张 □肺结核 □慢性支气管炎 □慢阻肺 族 史 □肺气肿 □肺心病 □肺间质纤维化 □肺癌 □以上均无 □不知道 简况 下列已做项目请相应画勾，并将结果报告扫描或拍照存档 体格检查 胸部CT 胸片 肺功能检查 血常规 血气分析 建议收集以下指标 □有 □有 □有 □有 □有 □有 其他项目根据临床