两癌检查督导统一标准.docVIP

农村妇女“两癌”检验项目督导评定标准 考评对象 内容 考评关键点 分值分配 考评方法 扣分原因 得分 各级地方政府及卫生、财政、妇联等行政部门 组织管理(7分) 项目管理组织健全，关键领导为第一责任人 2 查阅政府相关文件资料，并到相关机构核实，无相关资料不得分，资料不全，酌情扣分 　 　 成立教授技术指导组 1 明确各部门职责、建立各部门合作机制 1 制订项目实施方案、督导评定方案，每三个月自评1次 2 制订年度项目工作计划及实施方案 1 查阅相关文件资料，无相关资料不得分，资料不全，酌情扣分 　 　 资金管理（8分） 落实地方财政配套经费 2 查阅政府相关文件；查阅财政、卫生部门财政预算、资金划拨单、进帐单，无资金管理措施扣0.5分，各类资金未专户存放或专款专用各扣1分，现场查看并问询服务对象,要求项目有一项不无偿扣0.5分，扣完为止。 　 　 国家要求检验项目全部无偿 2 严格资金管理，落实专款专用，无经费挪用 2 各项财务单据保留完整 2 宣传动员（4分） 组织相关部门（包含媒体），每十二个月最少开展3次面向社会宣传活动， 2 查阅活动通知、宣传材料、活动影像资料等，缺1次扣1分， 　 　 印制健康教育材料并发放给服务对象 2 　 　 建立健全机制 （8分） 制订工作步骤、管理制度完善 2 查阅相关制度和文件资料；实地考察“两癌”检验现场，并问询相关人员，未建立检验、质量控制、阳性患者随访等制度不得分，制度落实不好扣1分；检验和转诊步骤网络不合理各扣1分。无转诊步骤扣1分， 　 　 制订各级转诊制度和转诊步骤 1 制订“两癌”检验工作制度、异常转诊工作制度、高危人群随访工作制度，“两癌”检验项目信息管理制度、健康教育宣传制度 3 建立辖区转诊网络 2 项目管理和实施单位 资金使用（8分） 根据项目要求确定服务对象及实施 2 查阅项目相关信息报表和保留单据及服务对象人员名单，现场查看，随机抽查服务对象进行核实，酌情扣分 　 　 定时向社会公布补助资金管理使用及补助对象情况 2 建立群众监督制度及监督方法（如设置监督电话或意见箱） 2 按项目要求使用经费 2 查看服务对象检验个案表10份，确定是否提供规范服务，有1份服务不规范扣0.5分 　 　 项目管理和实施单位 项目实施 符合工作开展环境（有良好照明条件、确保检验在保护隐私情况下进行等），检验步骤合理 2 现场查看，酌情扣分，缺1步骤扣1分，步骤不合理酌情扣分 　 　 项目单位含有对应设施设备（妇检床、阴道镜、B超、显微镜、钼靶等） 2 现场查看设施设备，查阅相关文件资料和统计，并到相关机构核实。依据项目单位负担任务，设施设备缺一项扣1分，扣完为止。 　 　 参与项目组医务人员须含有相关执业证书 2 查看妇科检验、检验、B超、病理、放射等相关医技人员执业证书，缺一项扣1分 　 　 项目管理和实施单位 项目实施 “两癌”检验项目齐全，根据项目要求实施规范筛查、技术符合要求，操作规范。妇科检验、乳腺彩超质控诊疗结果符合率达成80％。 3 现场查看并抽查个案记录表10份，有1份不规范扣0.5分，检验项目不全扣1分，有1项操作不规范扣0.5分，扣完为止。观察全部妇科检验人员操作程序及卡册填写情况，现场复核5-10％检验妇女，诊疗结果符合率达成80％。乳腺彩超质控抽取质控当日5％-10％检验妇女现场复核，诊疗结果符合率达成80％。未达成扣1.5分，扣完为止。 　 　 阴道镜、组织病理学检验人数、钼靶检验人数等和项目要求符合率达成80%以上。 4 现场查看并问询2名医务人员操作，查阅检验表、报表等相关资料。阴道镜应查人数包含宫颈细胞学检验TBS诊疗系统汇报未明确意义不经典鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上；巴氏分级系统汇报ⅡB级及以上；肉眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌等需直接进行阴道镜检验者。宫颈病理应查人数包含阴道镜检验结果异常/可疑；肉眼直观异常直接进行病理检验者。乳腺X线应查人数包含乳腺彩超BI-RADS分级0级和3级者。乳腺病理应查人数包含乳腺超声检验结果 4级、5级，乳腺 X线检验结果4、5级，和临床医生综合评定后进行病理检验者(指乳腺X线检验后0级和3级需活检者)。未符合扣1.5分，扣完为止。医务人员知识掌握合格率每下降5个百分点扣0.5分，扣完为止。 　 　 医务人员知识掌握程度达成80%以上（规范“两癌”筛查服务内容及服务对象）。 2 　 　 项目管理和实施单位 项目实施 实施规范化转诊 2 现场查看资料，无转诊统计扣酌情扣分，缺1步骤扣1分，步骤不合理酌情扣分 　 　 宫颈细胞学结果检验合格率达成80% 2 阳性涂片按20％抽查，阴性涂片按5-10％抽查，抽取涂片全部由技术指导组教授复核。抽查10份宫颈组织学切片，交付病理学教