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类别 环保局编号 收文日期
省 年 月 日
市 年 月 日
县市 年 月 日
建设项目环境影响申报(登记)
(工业类)
项目名称
建设单位(盖章)
编制日期: 年 月 日
江苏省环境保护厅制
一、建设项目基本情况
项目名称
建设单位
法人代 联系人
联系电话 传真 邮政编码
通讯地址 江苏省 市(县)
建设地点
建设性质 行业类别及
代码
占地面积 平方米 绿化面积 平方米
总投资 万元 环保投资 万元
预期投产日期 年 月 预计工作日 天
二、项目拟选建设地址周围环境(如非占用整栋厂房,须注明上
下层企业情况)及主要敏感目标(居民点、纳污河流等)分布状
况示意图
北
三、项目工艺及环境影响分析(本表填不下,请加附页)
(一)项目内容及规模
主要产品(年产量) 主要原辅材料(年用量)
名称 数量(单位) 名称 数量(单位)
(二)主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等)
名称 规格(型号) 数量(单位) 备注
(三)水及能源消耗量
名称 消耗量 名称 消耗量
水(吨/年) 燃油(吨/年)
电(千瓦时/年) 燃气 (标立方米/年)
燃煤(吨/年) 其它
(四)、放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况
(五)、生产工艺流程简述(如有废水、废气、固废、噪声、辐射
产生,须明确标出产生环节,并用文字说明)
(六)拟采用的污染防治措施(包括建设期、营运期)
声明:
本人郑重声明:本表以上所填报资料完全属实,如存在瞒报、
假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表(签字):
(注:委托签名须附委托书)
年 月 日
四、项目所在地环保部门意见
经办人: 公章
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