外科学：乳腺癌诊治新进展.ppt

保留乳房的治疗 肿瘤小于 3cm，单发肿瘤的保乳治疗与根治性手术疗效相似； 术后放疗能降低局部复发率； 腋淋巴结的处理是保乳手术的组成部分 保乳手术指征 临床一、二期（4cm）乳腺癌 周围性病灶 非多中心性 非妊娠哺乳期 腋淋巴结无明显肿大 无放射治疗禁忌症 保乳手术局部复发因素 手术切除范围不够 放疗与否 淋巴结转移性 多中心病灶 年龄 家族史 一旦发现复发，应积极采取补救措施，如再次手术，局部放疗，全身辅助治疗。 保乳手术 化疗和内分泌治疗： 根据病理结果 腋淋巴结清除的目的 提示预后 术后辅助治疗的指标 区域淋巴结的清除 腋淋巴结清除的后遗症 上肢水肿 神经损伤使功能受障碍 感染 积液 上肢水肿 对腋淋巴结清除的重新评价 应用钼靶片普查后发现早期病人增多 术后广泛应用辅助化疗 腋淋巴结清除的后遗症 前哨淋巴结 第一个接受乳房淋巴回流的淋巴结 可以说明区域淋巴结是否有转移 前哨淋巴结（－），区域淋巴结亦常阴性 乳腺癌的淋巴引流 前哨淋巴结 假阴性 治疗不足！ 美国临床肿瘤学会（ASCO）曾分析了包括10454 例病人的69 项SLN 研究，其中完成观察8059例，结果显示平均假阴性率8.4％ (0～29％)。 前哨淋巴结活检术 前哨淋巴结活检 常见原因： 跳跃式转移或淋巴管阻塞（显影困难） 检测到的SLN 并非真正的SLN（定位困难） 病理学检查误差 降低有效途径： 经验丰富的外科医师（学习曲线） 联合应用不同的示踪剂并采用不同的注射途径 获取较多的淋巴结 前哨淋巴结的临床应用指征 T1-2腋淋巴结临床无明显肿大 保乳手术中的应用 前哨淋巴结活检的禁忌症 1）临床检查腋淋巴结肿大者； 2）乳腺多原发病灶； 3）患侧或腋窝接受过放疗； 4）既往乳腺或腋窝曾行手术； 5）妊娠哺乳期乳癌； 6）示踪剂过敏。 乳腺癌术后乳房重建 意义 修复乳腺癌根治术后胸壁的缺损，重塑胸壁外形，避免因长期使用外置假体给生活带来的不便。 增强患者自信，避免因乳房缺失造成的心理压力 。 材料 自体组织（autologous）： 背阔肌肌皮瓣（LDF） 横行腹直肌肌皮瓣（TRAM） 游离腹壁下深动脉穿支皮瓣（DIEP） 脂肪肌瓣，部分筋膜法横行腹直肌肌皮瓣 联合TRAM+DIEP皮瓣。 乳房植入物： 生理盐水假体 硅胶假体 组织扩张器 重建时机 主要取决于根治术后肿瘤是否需要放射治疗；其次是患者对不同时机重建的接受程度 。 1、及时重建（immediate reconstruction）在乳腺癌根治术同时完成的重建。（To-TⅡA）优点：根治术和重建手术一次完成，避免再次手术的痛苦；术后美容效果较延迟重建好；技术难度相对较低。缺点：术后并发症相对较多；若术后需要放疗，会影响重建乳房的美容效果和增加术后放疗难度，与延迟重建的优缺点恰好相反。2、 延迟重建（delayed reconstruction）在乳腺癌根治术、化疗和放疗结束后进行的乳房重建。选择延迟重建的时间，主要依据全身肿瘤治疗和治疗后胸壁皮肤的愈合情况。 3、及时-延期乳房重建（immediate-delayed reconstruction）在保留皮肤的乳腺癌根治术同时埋置组织扩张器，根据术后病理结果，对不需要放疗的患者可行及时重建，对需行放疗的患者等待化疗和放疗结束后，行延期重建。 方式的选择 保留乳头乳晕复合体的乳房重建（NSM） 保留皮肤的乳房重建（SSM） 重建效果及并发症 总体而言，自体组织重建的美容效果优于假体重建；及时重建的美容效果优于延迟重建。但及时重建的全身和局部并发症高于延迟重建。 常见的近期并发症：感染，出血，皮瓣的部分或全部坏死。远期并发症：假体破裂，包膜挛缩，乳房变形疼痛，腹壁疝等。及时重建（假体或扩张器）的包膜挛缩发生率远远高于延迟重建。 重建与放射治疗 放疗对乳房重建的影响主要来自：①对胸壁软组织的影响：纤维化、弹性丧失、挛缩。②射线对皮瓣血管蒂的影响。 假体或扩张器行及时重建的患者，放疗后的并发症高达30%。同时，术后伤口感染或伤口裂开等并发症将延迟放疗。由于术前很难准确判断是否需要术后放疗，根据术前评估对术后需要放疗可能性大的患者，应优先选择自体组织重建，谨慎选用假体或扩张器行及时重建 。 重建与辅助化疗 及时重建会增加伤口出血，皮瓣坏死等并发症的发生，但这些并发症并不影响术后辅助化疗的进行。虽然术后的辅助化疗会使伤口感染的机会增加，但不会增加伤口并发症的发生如：再次手术，假体的取出，以及供体部位的并发症。 Her-2/neu与乳腺癌的生物治疗 Her-2/neu在乳腺癌预后中的意义 Her-2/neu与鼠原癌基因 C-erbB2同源