ICU常见护理诊断及护理有效措施.docVIP

ICU 常见护理诊断及护理措施 清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关 护理措施 1、设专人护理。 2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。 3、每 2 小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰 . 4、保持室内空气适宜，温度保持在 18℃― 22℃，湿度在 50﹪ -70﹪，每天开窗通风 1-2 次，每次 15-30 分钟。 5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。 6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。 7、非禁食的病人每日水摄入量在 2000 以上。 8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。 9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。 中枢性高热与丘脑下部、 脑干等损害或病变， 导致中枢性体温调节失 常 护理措施 1 监测病人体温，每 4 小时一次 2 高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温 30 分钟后复测体温并记录。 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。 加强基础护理 皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关 护理措施 : 1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身 2 次以上，勤换衣裤。 3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。 4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤 5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。 6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。 气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关 护理措施 给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 保持病房内合适的温度和湿度。 不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。 遵医嘱给予吸氧， 并保持输氧管道通畅， 必要时给予 20﹪‐ 30﹪的酒精湿化吸氧。 引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关 护理措施： 1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。 2、告知管道留置的重要性， 嘱勿自行拔管， 意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。 3、半卧位或 45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。 4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。 5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口 6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。 营养失调低于机体需要量与体液丢失较多， 禁食或营养供给不能满足 身体所需有关 护理措施 1 非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予 24 小时鼻饲流质。 补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给 。 遵医嘱定时抽血查生化指标， 及时追回结果， 如有异常， 及时报告医师加以纠正。 长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示 T 波高尖。 躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关 护理措施： 保证病人舒适体位。 翻身拍背，每 2 小时一次。 做好生活护理。 躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 保持肢体功能位置，并行肢体按摩。 补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。 自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关 护理措施 : 做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。 每 2 小时翻身拍背一次。 及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死 语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关 护理措施： 主动关心和询问病人的感受及需要。 耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。 气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。 脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关 护理措施： 1 病人静卧，抬高床头 15-30o 体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。 高流量吸氧，保持呼吸道通畅。 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。 持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。 5 视病情调节输液速度，准确记录 24 小时出入水量。 保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。 遵医嘱及时、准确留取各种检验标本 意识障碍与脑水肿、脑