CEA术中监测文档.ppt

所以，要成为一名优秀的外科医生，除了上述的几条特质外，我们是不是应该养成思考的习惯。尤其是作为一名神经外科医生，当我们的工作对象面对的是错综复杂的大脑时，在精美绝伦的手术技术前加上缜密的思考，考虑是否需要，如何完成，何种最佳，在获得良好的临床效果的同时，让我们每日的临床工作不再沦为低级的程式化、刻板化、机械化，当我们享受到思考的乐趣时，也许我们会更快乐！ CEA 术中监测 CEA围手术期卒中 2.3% 5.8% 3.1% NASCET ACAS ACST 卒中 致残性卒中 致死性卒中 其它严重并发症 高灌注综合症1% 切口血肿7.1% 心梗0.9% 优/劣势分析 常规使用shunt/常规不使用shunt 术中缺血的风险及术后缺血/再灌注的风险 动脉-动脉栓塞、夹层风险 CEA术中监测的目的 选择性shunt CEA术中监测 CEA 术前--影像学评估 对Willis环的评估； 前交通动脉(cross-filling); 后交通动脉(poaterior collaterals); 注意胚胎型大脑后动脉 CEA 术前--影像学评估 受到对侧颈动脉以及后循环血流情况的影响 CEA术中监测 残端压 经颅多普勒（TCD） 术中rCBF测定 …… 术中脑电监测 术中体感诱发电位监测 近红外波谱监测 …… 脑血流的监测 脑功能的监测 颈动脉残端压（carotid stump pressure, CSP） Moore W 首先提出； 最初认为CSP>25mmHg为安全水平； Hays修正为CSP>50mmHg； 颈动脉残端压（carotid stump pressure, CSP） CSP 直接、简便，相对可靠 J Vasc Surg 2010;51:1133-8 200例重度颈动脉狭窄； 随机分为常规转流组与选择性转流组（CSP<40mmHg） 经颅多普勒（TCD） 术前—交叉压颈实验，判断交通支代偿； 术中—临时阻断导致的MCA血流速度下降； 术毕–- 微栓子信号。 经颅多普勒（TCD） 11家中心，纳入1495名患者，回顾性研究； 经颅多普勒（TCD） 脑电(EEG) 监测 CEA阻断后脑电的明显改变包括 a波与?波频率降低； EEG波幅下降超过50% 脑电(EEG) 监测 20年，>100篇文献（>100病例/篇）提及； 全部为回顾性研究 受血压、麻醉深度影响 * 然而，在这一系列光鲜的数字背后，我们也要清醒的看到，作为一种手术治疗方式，颈动脉内膜切除术不是万能的，因为它同样会有术后出现致残性或致死性卒中的可能；此外，同时也具有一些手术特有的风险如切口血肿的发生、颅神经损伤的发生、过度灌注综合症的发生等等。 这些都使这些缺血性脑血管病患者同时承担了额外的风险。 21-23个头皮电极，至少8导联记录，推荐16-21导联记录，60Hz滤波，临时阻断之前，至少连续记录10分钟以上，在夹闭后一旦出现EEG改变，一般在阻断后20-30秒出现。 * 麻醉剂可对EEG的正常背景波产生明显的影响，并且与血药浓度明显相关。但这些从理论上来讲，会引起双侧对称性的EEG改变。 * 监测脑组织在有刺激传入时的反应，通常采用正中神经及胫神经体感诱发电位监测，因为正中神经的皮层反应区是沿着大脑中动脉的分水岭区分布的，而胫神经皮层反应区是沿着大脑前动脉分水岭区分布的,刺激强度15-60mA * 。 * 这篇文章的统计分析及撰写非常拗口复杂，但文章开头的一句话，却吸引了我的注意：最好的干预是预防，最好的预防是无创！这一点，对于我们的大脑来说，更是如此。当世界各国的医生们为着这一目标努力时，我们的外科医生在做什么呢？我又查阅了近20年对于CEA手术的报告，基本上没有见到对于手术的再创新和重新评价，外科医生都干嘛去了？都在忙什么，他们不思考这些问题吗？ 话题重新回到演讲的开头。对于合格的外科医生的特质，西方医学届以“狮心、鹰眼、妇人手”来概括，即外科医生应当具备沉稳坚毅的品格、敏锐的观察力和灵巧的双手。而在当初选择做一名神经外科医生前，曾经偷偷追溯过外科医生的起源，记得当时发现，外科医生的出身并不好—最早的外科工作是由理发师来完成的，他们给病人进行一些疖痈的切排、浅表损伤的处理以及拔牙、放血等工作。在1750年前后，有一副讽刺画，描绘的是一群猴子模样的理发师兼外科医生正在给人进行切开、拔牙以及理发的工作。当时不禁哑然失笑，原来外科医生的工作由这些徒有手技的猴子都能完成！纵观西方医学的发展，推动科学前进的，大多为生理、病理和解剖、内科医生，绝少发现外科医生的身影。 * 然而，在这一系列光鲜的数字背后，我们也要清醒的看到，作为一种手术治疗方式，颈动脉内膜切除术不是万能的，因为它同样会有术后出现致残性或致死性卒中的可能；此外，同时也具有