外科学：心脏外科.ppt

谢谢 风湿性二尖瓣狭窄 病 理 生 理 正常二尖瓣口面积为4～5 cm2 轻度狭窄： 瓣口面积2～2.5cm2 仅在剧烈活动后才出现症状 中度狭窄： 瓣口面积在1.1～2.0 cm2 体力活动后即可出现症状 重度狭窄： 瓣口面积在1.0 cm2以下 在休息时亦有症状 病 理 生 理 左房压升高，左房扩大，肺静脉性淤血，肺高压、肺水肿 肺动脉性高压，右心衰 病 理 特 点 瓣叶交界粘连融合 瓣叶增厚、挛缩、变硬、钙化 瓣下结构腱索、乳头肌纤维钙化、挛缩 僵硬的瓣叶失去开闭功能，后瓣较前瓣严重 分 型 隔膜型：大瓣病变轻，主要交界粘连 漏斗型：大小瓣均增厚、挛缩变硬和钙化，可波及瓣下结构，将瓣叶下拉，瓣口狭窄呈鱼口状，常有关闭不全 临 床 表 现 左心房代偿期： 左心房衰竭期：气促、咳嗽、咯血和发绀等症状，严重时可引起端坐呼吸 右心衰竭期：除上述症状外，还可出现颈静脉怒张，肝大，下肢水肿等右心功能衰竭表现 症状主要取决于瓣口狭窄的程度 体 征 二尖瓣面容 心房颤动、心律不齐 心尖区舒张期隆隆样杂音 心尖区舒张期震颤、猫喘 开瓣音 P2↑ 心 电 图 电轴右偏 P波增宽，呈双峰 右心室肥大 心房颤动 心 电 图 X 线 检 查 左心房扩大 食管压迹 双心房阴影 主动脉结小、肺动脉段隆出 肺淤血、Kerley线 X 线 检 查 X 线 检 查 超声心动图 M型超声心动图： 瓣叶活动受限，大瓣正常活动波消失， 代之以城墙垛样的长方波 二维超声心动图： 直接显现二尖瓣瓣叶增厚、变形、活 动异常，瓣口狭小、左房增大 超声心动图 超声心动图 心导管检查 可以测量肺动脉压力和肺毛细血管契压，以反映左房压力，再结合心排血量和心率计算二尖瓣口面积 诊 断 根据病史、体征、X线及超声心动图等检查，二尖瓣狭窄诊断并不困难 注意与左房粘液瘤相鉴别。左房粘液瘤患者常有体循环栓塞史，杂音可随体位改变，肿瘤可突然堵塞二尖瓣孔而产生严重症状 手 术 治 疗 手术适应症： 心功能Ⅱ级以上 心功能Ⅳ级者，最好先改善心功能 风湿不活动 左房血栓形成，反复全身栓塞史 病变程度较重者，虽然心功能较好（发病早期），亦应及时手术 手 术 方 法 隔膜型：球囊扩张、闭式扩张术 漏斗型：直视下交界分离术、成形术，人工瓣膜替换术 球 囊 扩 张 闭式二尖瓣交界分离术 二尖瓣替换术 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 定 义 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是因冠状动脉内膜粥样硬化病变，使其管腔变窄甚至完全堵塞而影响心肌供血的一种心脏病 病 理 特 点 冠状动脉内膜形成粥样斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞 冠状动脉粥样硬化主要侵犯动脉主干及其近段的分支 左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率较右冠状动脉为高 临 床 表 现 轻度无明显症状 心绞痛 心肌梗死 心律失常 猝死 诊 断 方 法 典型胸疼史 心肌酶学检查 心电图 心超 冠状动脉造影，左室造影 核素检查心肌存活细胞 治 疗 内科药物：主要有四类 介入治疗：PTCA 外科治疗：CABG 外 科 治 疗 术前应行冠状动脉造影，明确狭窄的部位、范围及远侧端冠状动脉通畅情况 手术适应征： 药物治疗无效的心绞痛 主干或主要分支病变，狭窄超过50％ 狭窄远端血流通畅 吻合处冠脉直径≥1.0mm 左室功能较好，射血分数≥30％ 手 术 方 法 目的：应用冠状动脉旁路移植为缺血 心肌重建血运，改善供血、供氧 通常采用自体大隐静脉作为血管桥 乳内动脉、桡动脉作为血管桥 胃网膜动脉作为血管桥 示 意 图 手 术 示 意 图 补片修补－连续缝合 手 术 示 意 图 缝合后 手术实物图(一) 主刀 手术全景 第一助手 第二助手 司械护士 手术实物图(二) 体外循环的建立 下腔V插管 上腔V插管 主A插管 主A阻断钳 心肌灌注管 上腔V 手术实物图(三) 室间隔缺损 手术实物图(四) 涤纶补片 手术实物图(五) 间断缝合补片修补室缺后 四、法洛氏四联症 -- TOF 病 理 解 剖 室间隔缺损： 大室缺、连接不良型、嵴下型、干下型 肺动脉狭窄： 右室流出道、肺瓣、瓣环狭窄、肺动脉总干、左右肺A 主动脉骑跨 右室肥大 胚 胎 学 圆锥动脉干的发育畸形 分隔不均 旋转不良 圆锥部分未参加室间隔形成 TOF解剖示意图 病 理 生 理 右室流出道狭窄，右室排血减少 右室压力可超过左室，右向左分流 主动脉骑跨、接受两心室的血 血流动力学改变 肺动脉狭窄 →肺循环血流量减少 肺动脉狭窄→右心排血受阻 →右心压力↑→右心负荷增加 →右心大