医学课件：术后脑功能障碍.ppt

术后脑功能障碍Post Operative Brain Dysfunctional 脑功能障碍（POBD） 情绪无法控制 休息无法进行 语言无法沟通 意思无法表达 事物无法辨别 思维无法连续 计算无法准确 记忆无法保留 生命无法延续 POD （术后谵妄） POCD （术后认知功能障碍） 脑功能障碍相关的因素 年龄 性别 手术 麻醉 并发疾病 环境 教育程度 年龄 儿童 少年 表现：哭闹，冷漠，拒食； 学习能力下降？父母担心？ 远期影响不明显 青壮年 表现：狂躁（疼痛？） 远期影响很小 老年人 最多见：狂躁，冷漠，痴呆 近期（1周）有表现，远期（3个月后）也有表现 性别 男女有别 男性可能比女性更加耐受麻醉 手术 主动脉瘤手术 50% 肺脏移植手术 46% 心内直视手术 45% 骨科手术 33% 上腹部手术 15% 强烈持续的应激可影响记忆和学习能力并造成海马的损害 手术是造成病人应激的最强烈的因素 Mulles等研究后认为手术侵袭程度的不同对术后患者认知功能造成不同的影响。 侵袭程度大的手术后,患者更容易出现活动及日常生活方面的障碍。 心脏手术 体外转流时间， 体外循环期间非搏动性血流 低血压 低灌注 温度变化 血液稀释 主动脉粥样斑块脱落 气栓 复温期速度。 骨科手术 高龄 脂肪栓塞 手术时间长 术后低血压 长期卧床 休息不好 其中转子间骨折患者最容易发生POCD。 麻醉 麻醉究竟会不会引起脑功能障碍（POBD）？ 麻醉方法 Bedford和Blundell认为麻醉药是POBD的主要原因，而手术和麻醉并发症有促进作用 术后1周内全麻组的POBD发生率高于局麻组，术后3个月两组的发生率无明显差异 全麻与长期POCD无因果关系，但局麻可降低短期POCD的发生率 24项研究中有23项都认为椎管内麻醉和全麻对POCD的影响是相似的。 静脉全麻 VS 吸入全麻 吸入麻醉 影响更大 短期明显，长期不明显 药物 抗胆碱能药物 东莨菪碱致记忆障碍模型可使大鼠表现出近于自然衰老的空间学习记忆障碍 术前使用抗胆碱能药物如阿托品后发现患者术后的数字记忆能力明显降低，短时失忆，随年龄增长 大剂量长托宁也有风险 主要原因 中枢胆碱能系统的功能随着老龄化而逐渐减退,同时与学习,记忆有关的各种功能也逐渐减退。 中枢抗胆碱作用的药物 阿托品东莨菪碱及其衍生物 奥昔布宁 用于尿失禁 三环类抗抑郁药 抗组胺药 杜冷丁 速尿 羟基安定 吸入麻醉药 吸入性麻醉药可影响术后认知功能 Bruce等研究证明正常人吸人一定量笑气和氟烷后,对听觉和视觉信号的反应以及记忆数字广度和复述词语对的能力都明显降低,异氟醚可使定向力、理解力减弱。 Culley 等发现Fisher 344大鼠在吸入1.2%的异氟烷和70%的N2O 2h后，对老年大鼠的记忆损害作用可持续数周。 静脉麻醉药 氯胺酮可损害多种认知功能，包括视觉认知记忆、工作记忆等，且与剂量相关。 苯二氮卓类药物可明显影响韦氏记忆量表的测试结果。 异丙酚也会影响患者精神运动功能；异丙酚麻醉后有较强的自身控制能力和定向力，内隐记忆不受影响。 依托咪酯被认为对脑损伤的大鼠脑功能的恢复有一定的保护作用，但是短期内，对自身控制能力和定向力不如丙泊酚。 麻醉性镇痛药 长期应用或使用阿片药物会影响认知功能。 术后疼痛和治疗用药与POBD发病没有相关性 椎管内镇痛发生POBD几率明显低于静脉自控镇痛 口服镇痛药发生POBD几率明显低于静脉自控镇痛 国内文献报道应用曲马多静脉镇痛比芬太尼静脉镇痛有更高的POCD的发生率。 麻醉过程中病理生理的改变 过度通气和高碳酸血症 过度通气导致低二氧化碳血症引起PaCO2 降低,使得脑血管收缩,脑血流量下降，可能加重POCD；但是大多数学者都认为这种变化仍在正常范围内，对认知功能的影响是轻微的。 高碳酸血症 短期内影响轻微，长时间可能因为缺氧加重 低血压 以往曾推测POBD可能是麻醉和手术期间由于血压低导致脑血流灌注不足进而影响氧供所致。 Eckenhoff 证实低血压对知觉和短期记忆无影响，低血压组和正常组在POBD的发生率上无明显差别。 有研究表明麻醉术后血压偏低患者出现认知功能障碍发生率高于正常血压患者,但并无明显统计学意义。 但是个人以为，术中以患者日常血压为标准的血压维持对患者而已，应该更有优势。 低氧血症 中枢神经系统（脑）对缺氧十分敏感，脑死亡。神经递质分泌减少。 Weiskopf 证实血红蛋白降低到70g/ L ,并不影响术后认知,但如果降到60g/ L 以下则出现明显影响。 在许多脑缺氧的情况：如慢性阻塞性肺病、成人呼吸窘迫综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心跳骤停等都可以出现认知功能损害。 麻醉深度 一个包含低BIS（