月院感检查汇总分析反馈一.docxVIP

2016 年 12 月 21 日院感质量检查汇总分析反馈 院感质控小组主要对组织制度管理、 医疗废物管理、 手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下： 一、本月检查的亮点 二、存在的共性问题 科 室 一病区 三、各科检 查问题汇 总 二病区 三病区  1、无菌包按时间顺序规范放置。 2、医疗废物管理规范。 3、诊疗活动时防护措施有显著提高。 4、外科、妇产科、手术室医务人员掌握外科手消毒。 1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差。 2、抗生素未合理使用。 3、加药未写时间及姓名。 4、医务人员院感知识及意识薄弱。 存 在 问 题 得 手册 合 分 得分 计 1、治疗车未配备速干手消毒剂。 75 92 167 2、手消毒剂过期。 3、加药未写时间、姓名。 4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟悉。 5、洁具未分区使用。 6、医务人员一人为掌握医院感染暴发的定义及报告、处 置流程。（林良东）。 7、抗菌药物未合理使用。 8、医疗废物处置登记表： 处置方式应写医疗废物暂存点。 9、职业暴露处理流程、报告程序，没有掌握。 1、病房前缺 7 瓶速干手消毒剂。 80 96 176 2、未配备干手设施。 3、洁具未分区使用。 4、纱布储槽无打开日期。 5、500ml 碘伏未写开瓶日期。 6、加药未写时间、姓名。 7、诊疗时为采取必要的防护措施：医生换药室没有铺中 单，污染床单。 8、抗菌药物未合理使用。 1、速干手消毒剂过期。 79 82 161 2016 年 12 月 21 日院感检查质量汇总分析反馈 院感质控小组主要对组织制度管理、 医疗废物管理、 手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下： 手 科 室 存 在 问 题 得 册 合计 分 得 分 三病区 2、未配备干手设施。 79 82 161 3、考核一护士（陈连玲）不符合要求。 4、医务人员一人未掌握医院感染暴发的定义、报告、 处置流程。 5、肝素封管液用后，注射器未及时处理，放置于瓶口。 6、碘伏、酒精未写开瓶日期。 三、各科检 7、处置室未正常使用。 查问题汇 内镜室 1、无干手设施。 92 98 190 总 2、医生操作未带口罩、帽子。 3、注射器未及时处置，放置于窗台上。 4、手套未及时处置，放置于紫外线灯上。 门急诊 1、无菌缸及无菌持物钳未写打开日期。 88 96 184 2、无菌物品未按时间顺序放置。 3、无影灯有灰尘。 4、拖把未分区放置。 5、标准预防未掌握。 6、水池无洗手液。 检验科 1、碘伏、酒精味写开瓶日期。 2、棉签未写开袋日期。 3、物品表面及地面未进行常规消毒。 4、 500ml 酒精、碘伏未写开瓶日期。 5、未采用手触式水龙头开关。 6、洗手指征回答不全。 7、无干手设施。 8、医疗废物袋封口不正确。 9、未使用专用医疗废物桶。 产房 1、工作人员进入产房未换鞋、戴帽子、口罩、洗手。 88 96 184 2、未使用过的手套放置于治疗车下层。 3、速干手消毒剂过期。 4、棉签过期。 三、各科检 5、无菌物品放置于抢救车上，未定点放置。 6、处置室牌贴错地方 88 96 184 查 问 题 汇 7、拖把、擦布未分区使用。 总 手术室 1、麻醉面罩未及时处置。 96 2、疝气包过期。 3、接送病人的平车未定期消毒。 3、新斯的明注射液瓶身字迹模糊。 供应室 1、在回收医疗器械和物品过程中未保持密闭。 95 10 195 0 2、每天灭菌前未对设备运行安全检查。 3、未定期进行清洗质量监测。 四、院感反 汇总后 1、院感科病区对存在的问题及改进建议以书面形式下发至各科室一周整改总结返 馈方式 回院感科。 2、其他科室存在的问题当面向陪检人员指出，进入督查记录。 12 月 27 日科室院感督查单返回院感科总结分析： 1、手卫生依从性差及未采用非手触式水龙头开关，手卫生意识差。 2、无干手设施，医院设施未到位。 3、与医院领导沟通，加强设施投入及督查。 五、未整改原因 分析 4、抗生素未合理使用，意识淡薄，医院及科室加强管理及培训，全体医生掌 握抗生素合理使用的知识。 5、医务人员院感知识及意识薄弱，科室及院感科继续加强培训。 六、检查问题的持续改进（进入下一个 PDCA的问题）  1、供应室 设备未进行每天安全检查并记录。 。 2、 抗生素未合理使用 。 3、无干手设施。 4、医院感染暴发的定义及报告、处置流程，部分医务人员未掌握。 5、手卫生依从性差及未采用非手触式水龙头。 7、内镜室布局不合理，洗消室与诊疗室未分开。 注：本月存在的问题下一个月进行复查。