《重症急性胰腺炎的诊断和治疗》.pptVIP

治疗———局部并发症的处理 急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每天更换2次。 胰腺及胰周组织坏死：对无症状的无菌坏死，严密观察，不要急于穿刺或手术。经加强治疗24h反应不佳，一般状况继续恶化时应该怀疑有感染，应进行相关检查。证实为坏死感染应考虑手术。 治疗———局部并发症的处理 急性胰腺假性囊肿 ：①囊肿小于6cm，无症状，不作处理，随访观察；②囊肿小于6cm，有明显症状、或体积增大；囊肿大于6cm，作B超、CT、MRI检查证实确实无感染坏死组织块者，可先行经皮穿刺引流术，如果发现有继发感染则需要行外引流术；③囊肿经过3个月仍不吸收者，可作内引流术或开腹手术，但术前可行ERCP检查，以明确假性囊肿与主胰管的关系。 治疗———局部并发症的处理 胰腺脓肿：胰腺及胰外侵犯区经临床及CT证实有脓肿形成者，应立即作手术引流。 肠外瘘：十二指肠或空肠瘘可采取持续双腔管低压负吸引流，有自愈的可能。结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染，然后再行2期手术。 治疗———手术指征总结 胆源性急性胰腺炎有胆道梗阻者应首选十二指肠镜下乳头括约肌切开取石或/和鼻胆管引流（特别是年老体弱者）。内镜治疗不能够解除胆道梗阻者可进行开腹手术。 爆发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况急剧恶化，应该急诊手术。 胰腺坏死伴感染，经过积极的内科保守治疗24小时无好转应该转手术治疗，手术治疗最晚不要超过48小时。 严重程度评估——APACHE Ⅱ疾病严重程度评分 说明： ⑥APACHE Ⅱ疾病严重程度评分的最后得分= A（生理学变量）+ B（年龄因素）+ C（慢性健康状况） 严重程度评估——Raso重型急性胰腺炎危险因素 严重程度评估——Balthazar CT分级 严重程度评估——Tra等提出的MOSF标准 病程分期 全病程大体上可以分为三期，但不是所有病人都有三期病程。有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。 ① 急性反应期：自发病至10 天或两周左右，常有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。 ② 全身感染期：2 周至2 月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现，可有局部胰腺坏死感染、胰腺脓肿形成。 ③ 残余感染期：时间为2 ―3 个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。 鉴别诊断 除必须与有腹痛、呕吐表现的常见病相鉴别外，还要与以 下少见病相鉴别： 1、急性肠系膜血管缺血性疾病：是指由于肠系膜动脉或静脉阻塞、痉挛导致的一种急腹症。可有腹痛、呕吐，可出现血、尿淀粉酶的升高，其临床表现可与急性胰腺炎相似。此外，胰腺炎时胰酶激活引起的血液高凝状态、肿大的胰腺压迫及炎症浸润均可涉及胰腺周围的血管而出现急性肠系ぱ苋毖约膊　５毙猿ο的ぱ苋毖约膊《嗍行脑嗖∈贰⒏雇淳缌业共刻逭髑帷⒃銮CT可见血管阻塞改变 鉴别诊断 2、腹主动脉瘤：约10%—50%腹主动脉瘤患者可出现腹痛，夹层破裂时可出现腹部淤斑，可有血、尿淀粉酶升高，其临床表现可与重型急性胰腺炎相似。此外，胰腺炎时炎性侵蚀可致假性动脉瘤甚至破裂出血。有部分血管疾病可引起急性胰腺炎。CT和彩色多普勒超声对明确诊断有重要帮助。 3、过敏性紫癜：是一种变态反应性出血性疾病，可导致广泛的小血管病变，从而产生炎性渗出、水肿及出血，可以引起胰腺的血运障碍而出现继发性急性胰腺炎改变。血、尿淀粉酶可增高。若以腹痛为首发症状，易误诊为急性胰腺炎。本病多见于青少年，成年人相对少见。 治疗——胆源性胰腺炎治疗原则 凡伴有胆道梗阻者（B超、CT提示胆管扩张、胆总管直径大于7毫米、有胆管结石，48小时内血ALT/AST60U/L、胆红素41umol/L，有寒战、发热等急性胆管炎症状），应尽早（24-72小时内）解除胆道梗阻。 有条件的首选乳头括约肌切开取石或（和）鼻胆管引流（特别是年老体弱者）。内镜治疗不能够解除胆道梗阻或有胰腺坏死感染、胰腺脓肿、腹腔渗出非常严重的爆发型急性胰腺炎等情况可以进行开腹手 治疗——胆源性胰腺炎治疗原则 无胆道梗阻者先行非手术治疗，胰腺炎缓解3周后再作胆石症手术（大多数作胆囊切除术，可采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术，争取术中行胆道造影，发现或怀疑有胆总管结石者，应探查胆总管，以免复发）。 胆源性重症急性胰腺炎以胰腺病变为主者，治疗原则与非胆源性重症急性胰腺炎相同。 治疗——防治毛细血管渗漏综合征 毛细血管渗漏综合征的实质是毛细血管内皮受损、毛细血管通透性增加、大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等。 在急性反应期要积极补充血容量，输入的液体量个体差异较大（少者2.2升/日，多者可达10升/日