2019年护理不良事件成因分析(上半年)学习版.ppt

血标本采集错误整改 主要原因： ①查对不到位，查对时只核对了病人姓名，未核对采集项目，双人核对流于形式；②护士采集血标本时病室内陪客多，环境较嘈杂； ③护士责任心不强； ④护士长监管不到位。 课件 血标本采集错误整改 整改措施 科内对血标本采集相关知识进行培训，要求护士工作中严格落实查对制度与标本采集流程，平时加强对责任护士的提醒、督导，提高护士工作责任心，中午时段做好清场，减少防护嘈杂声音对护士工作的干扰。 课件 漏采集血标本整改 主要原因： ①对年轻护士培训不到位，当班护士对化验室工作流程不了解，不知道急诊血标本应另外采集；②化验室值班人员责任心不强，未及时与临床沟通；③医嘱查对未落实；④护士长对年轻护士管理不到位；⑤化验室主任对值班人员监管力度不够。 课件 漏采集血标本整改 整改措施 对护士进行培训，使其了解化验室的工作流程，懂得急诊化验项目与非急诊化验项目的条码要分开打印，并分类抽取血标本；与科室主任沟通，请医生开具急诊化验医嘱后向护士交待一下；并与化验室主任沟通，请化验人员发现类似情况及时通知病房，共同杜绝隐患保证病人及时检验。 课件 标本采集意外护理应急预案 1.预防措施及主要准备 ⑴加强护士的培训，提高业务水平，护士熟练掌握各种标本采集及送检知识。 ⑵采标本前要确认病人身份和检测的项目，正确选择标本容器和采血试管。 ⑶输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。 ⑷采标本后应及时送检。 课件 标本采集意外应急预案 2.应急流程图 标本采集出错（采错患者） 漏采、用错采血管 向患者解释，取得配合，重新采集送检 与相关部门联系，了解原因 标本遗失、损坏、凝血、溶血 填写护理不良事件报告单，上报 科内组织讨论分析、持续改进 查找原因，双人核对医嘱及条码 标本采集出现意外 课件 检验结果出来后及时通知医生、告知患者 护士根据医嘱信息流程生成相应的条码 血标本 主班与责任护士核对后，对应采血管按要求贴条码标签 尿常规标本 粪便常规标本 痰液标本 主班与责任护士核对后，准备尿标本容器，贴化验单副联 主班与责任护士核对后，准备粪便标本容器，贴化验单副联 主班与责任护士核对后，准备痰标本容器，贴化验单副联 责任护士指导患者如何配合抽血，是否空腹及注意事项 将标本容器携至病人床边，指导病人留取清晨第一次尿，注意不可将粪便混入，女病人尽量避开月经期 指导患者在规定时间内按要求留取粪便（容器盖匙取一定量的粪便放入容器） 指导患者清晨用清水漱口，用力将深部的痰咳至容器并盖好 采血者携采血管至患者床旁，核对病人信息后采血 抽血迅速，血量准确（抽至采血管刻度处），按要求摇匀，再次核对信息 昏迷、气管插管或切开病人吸痰留取 容器盖匙取一定量的粪便放入容器 护士核对标本信息无误后协助患者将标本放在指定位置，检验科人员或工友在规定时间内取走 标本接收人员仔细核对标本信息是否完整、清楚，包装是否完好无渗漏无污染，采集是否正确，不合格退回，并与相关科室联系 标本采集流程 课件 鱼骨图分析 输注过期液体 查对制度落实不到位 安全隐患意识差 给药流程未落实 工作经验不足 监管力度不够 风险意识不强 培训不到位 责任心不强 发放过期液体 制度、流程 责任未落实 思想上不重视 护士 药房 夜班大输液查对未落实 护士长 课件 鱼骨图分析 跌 倒 心功能差， 活动无耐力 患者风险意识差 不良事件预见性差 使用利尿药 年龄大 安全宣教不到位 安全宣教依从性差 风险意识不强 对患者不重视、不关心 主动服务 意识不强 风险评估不到位 督导力度不够 病人因素 培训不到位 防范措施不到位 护士因素 管理因素 执意自行 下床活动 陪客因素 课件 鱼骨图分析 烫 伤 安全宣教 依从性差 风险意识不强 安全宣教不到位 年幼 年幼 风险意识差 离开病房未让 他人代为照顾 防范措施 不到位 意识不强 风险评估不到位 督导力度不够 家 属 开水房门两边均处理开放状态 主动服务意识不强 护 士 管 理 患 儿 不良事件预见性差 认知能力差 课件 护理不良事件主动报告激励机制 1.上报坚持自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则。 2.报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。 3.自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的责任。  4.报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。 课件 护理不良事件主动报告激励机制 5.自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定将给予适当奖励。  6.发生护理过失后如隐