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浙江卡西尼服饰有限公司破产清算案 取回权申报登记表 编号： 自然人姓名 身份证号码 申 报 单位名称 法定代表人 人 住 所 传真 信 联系人 1 联系电话 Email 息 联系人 2 联系电话 Email 名称、数量 标 的 □ 申报人 所有权人 物 □ 其他： 情 □ 已交付，交付时间： 况 交付情况 □ 未交付 取 □ 仓储 □ 保管 □ 寄存 □ 加工承揽 回 权 □ 委托交易 □ 代销 □ 租赁 □ 借用 形 成 □ 所有权保留买卖 □ 在途货物 □ 融资租赁物 □ 信托 原 □ 等值赔偿 □ 其他： 因 □ 权利凭证 凭证名称： 取 颁发机关： 颁发日期： 回 □ 合同 权 合同名称： 依 签订日期： 生效日期： 据 □ 借条 /借据 出具日期： □ 其他 文件名称： 生效日期： 备注：（取回权形成原因及过程请附页提交相应取回权权利说明书） 填表说明： 1.编号由杭州谛都置业有限公司管理人填写； 2.标的物种类较多的，可另附清单； 3.“□”表示可选择，申报人根据实际情况在相应内容上打“√” ； 4.申报时，应当向绍兴县富浩纺织有限公司管理人提交相应依据和凭证。 声明：以上所填内容及所提供的资料真实、准确；如有虚假，愿承担一切法律责任。 提交人（签字） ： 提交时间： 浙江卡西尼服饰有限公司破产清算案 取回权申报材料清单 取回权申报人： 序号 申报材料名称 份数 页数 是否与原件核对一致 备注 申报 材料 1、填妥后，将此表及所附证据、法定代表人身份证明书、授权委托书、经年 检的企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件（复 备注 印件上盖章或签字确认）与 取回权申报表 一同提交。 2、提交材料的纸张规格应为 A4 纸；书写均应用蓝黑、碳素墨水，或打印件。 提交人签字： 申报材料提交日期： 年 月 日 浙江卡西尼服饰有限公司破产清算一案 取回权申报人地址及联系方式确认书 申报人 姓名或名称 开户银行 申报人提供的地址及联系方式 申报人电子邮箱地址 申报人对地址及联系方式的确认  开户银行： 账号： 地址： 邮编： 联系人： 传真号码： 电话（移动电话）： 其他联系方式： 本申报人确认 @ .com 为联系本申报人专用电 子邮箱 , 管理人可以通过此邮箱向本债权人发送与杭州谛都置业破产清算一案有关的通知或文件等， 同时确认该邮箱地址具备本债权人住所地相同的送达效力。 本申报人对以上所填写内容的真实性负责， 保证上述联系地址及方式准确、 有效。如因上述填写内容不实， 而导致本案法律文书无法送达的，本申报人自愿承担相应的法律后果。 债权人签名或盖章： 年 月 日 备注 1. 宁波开锁 2. 肖山开锁 3. 绍兴装修 4. 杭州装修 5. 绍兴摄影 6. 绍兴广告 7. 杭州演出 8. 绍兴演出 9. 绍兴婚庆 有 10. 杭州美术 11. 绍兴美术 12. 杭州汽车改装 13. 绍兴搬家 14. 无缝墙纸 15. 意大利红酒。 16. 农业物联网 17. 代办公司 有 18. 缝纫机 好 19. 家政 好 20. 律师 好 21. 绍兴空调维修 好 22. 花木 好 23. 花木租摆 好 24. 加兴叉车，好 25. 北京搬家 26. 27. 绍兴驾校 法定代表人身份证明书 兹 先生 ( 女士 ) 在本公司任 职 务，系本公司法定代表人。 特此证明。 单位全称（盖章） 二○一五年 月 日 授权委托书 因浙江卡西尼服饰有限公司破产清算一案，现委托 作为我单位的代理人： 代理人的代理权限如下： 1、代为申报取回权、与管理人核实、确认取回权（代为承认、变更、放弃取回权） ； 2、代为取回、受领标的物； 3、代为行使权利人的其他权利，代为履行权利人的其 他义务。 代理期限 ： 委托日起至申报标的物全部处置完毕之日止。 代理人姓名、工作单位、联系地址及方式如下： 委托人签章： 二○一五年 月 日