护士职业资格考试辅导课件(三)2016；.ppt

（七）冬眠低温疗法的护理 环境：安置在光线暗淡的单人病室，室温18－20℃ 。 降温：先药物降温后物理降温，降温速度以每小时1℃为宜、 肛温：32-34℃（腋温：31-33℃）为宜。 观察病情：若P＞100次/分，BP＜70mmHg，呼吸减少或不 规则，应停止冬眠或更换药物。 饮食:每日液体入量不宜超过1500ml，鼻饲温度同体温。 预防三系感染:每呼吸、泌尿、皮肤 缓慢复温:冬眠低温3-5天，复温应先分批撤离物理降温，然 后逐步减少冬眠药剂量至停用。 【护理措施 】 第十六章 神经系统疾病 3.头皮损伤 3.头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，合并颈椎骨折，可导致神经源性或失血性休克。 处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮，抗感染，注射TAT。 1.头皮血肿：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿（后） 处理：①小血肿：无需特殊处理。 ②较大血肿：穿刺抽血、加压包扎。 2.头皮裂伤： 出血多、易休克 处理：立即局部压迫止血，及早清创缝合。 第十六章 神经系统疾病 头皮解剖 第十六章 神经系统疾病 头皮血肿 第十六章 神经系统疾病 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 原因 产伤和碰伤 切线方向暴力使头皮强烈滑动而撕裂血管 颅骨骨折出血 部位 皮下组织 帽状腱膜下层 颅骨骨膜下层 组织 特点 存在纤维隔，血液不易扩散 组织疏松，血液易扩散 骨膜在骨缝处连接紧密 范围 小 大，超过骨缝 不超过骨缝 质地 周围硬，中央软 软 稍硬 波动感 无 明显 大者有 头皮撕脱伤 第十六章 神经系统疾病 （1）脑震荡 临床表现： 意识丧失：立即出现但一般不超过30分钟 逆行性健忘：清醒后不能回忆受伤经过及伤前一段时间内的事情 “脑外伤后综合征” 神经系统检查(-)：NS无阳性体征。CSF无红细胞、CT检查无异常发现 治疗原则： 一般无需特殊处理，卧床休息1-2周 第十六章 神经系统疾病 （2）脑挫裂伤： ①意识障碍30min：最突出的症状，昏迷持续时间长 ②局灶症状与体征：受损区出现相应的神经系统体征 ③生命体征改变：如一高二慢 ④脑膜刺激征，脑脊液检查红细胞（+）——脑膜破裂 非手术治疗，出现脑疝时要开颅减压 第十六章 神经系统疾病 第十六章 神经系统疾病 颅内血肿：手术治疗 1.硬膜外血肿 ——“中间清醒期” ？ —— 进行性加重（损伤重） —— 清醒到昏迷 （损伤轻） 2.硬膜下血肿 —— 急性：意识障碍较突出，呈持续昏迷，较早出现脑疝；慢性：好发于老年人，有头部外伤史，在伤后2-3周后出现反应迟钝、痴呆的表现 3.脑内血肿——意识障碍持久且进行性加重，易出现脑疝，有局灶性症状与体征 （脑挫裂伤、急性硬膜下血肿、脑内血肿症状相似） 皮 层 血 管 破 裂 脑 内 实 质 性 血 管 脑 膜 中 动 脉 破 裂 分类: 硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上) 硬脑膜外血肿（呈梭形、凸面镜） 第十六章 神经系统疾病 急性硬膜下血肿：（血液位于硬膜与蛛网膜之间，呈新月形） 第十六章 神经系统疾病 慢性硬膜下血肿——包膜 第十六章 神经系统疾病 脑内血肿（无特定形状） 第十六章 神经系统疾病 （二）病情观察 意识: 传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷 ☆Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。 瞳孔:动眼神经、视神经及脑干损伤所致。 生命体征: 先测呼吸→脉搏→血压，脑干→中枢高热 库欣反应；枕骨大孔疝突发呼吸停止。 神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。 其他:有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和MRI结果、 颅内压监测情况。 【护理措施 】 第十六章 神经系统疾病 格拉斯哥昏迷分级(GCS计分) 睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 　 　 无反应 1 肢体过伸 2 　 　 　 　 无反应 1 三项累积分：13－14：轻型，9－12：中型，6－8：重型，3－5：特重型；最高15分，最低3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。 第十六章 神经系统疾病 肾盂造瘘管护理 【护理措施】 肾盂造瘘管护理 ①固定、注意无菌操作 ②做好观察、记录尿量和性质 ③如引流