详细主观全面评价SGA营养评估表.docxVIP

精心整理 病人自评 - 主观全面评定（ PG-SGA）评定量表 科室住院号床号日期 姓名性别年龄岁临床诊断： 1-4 项由病人填写 1、体重变化 （两者累加） （1）已往及目前体重情形： 我目前的体重约 _____公斤 , 我的身高约 ______公分 , 一个月前我的体重大约 _____公斤 ; 六个月前我的体重大约 _____公斤 体重下降（原 - 现/ 原 x100%）____%；分值 ____ （≥ 10%4分； 5%-10%3分； 3%-5%2分； 2%-3%1分； 1%-2%0分；） （2）在过去二个星期内，我的体重是呈现： □减少（ 1）□没有改变（ 0）□增加（ 0） 2、饮食情况 ：（多选，选最高分） （1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比： □没有改变（ 0）□比以前多□比以前少（ 1） （2）我现在只吃： □比正常量少的一般食物（ 1） ; □一点固体食物（ 2）; □只有流质饮食（ 3） ; □只有营养补充品（ 3）; □非常少的任何食物（ 4）; □管灌喂食或由静脉注射营养（ 0） 3、症状 ：（多选，累计加分） 过去二个星期，我有下列的问题困扰，使我无法吃的足够： （请详细检察下列所有项目） □没有饮食方面的问题（ 0）□没有食欲，就是不想吃（ 3）□口干（ 1）□恶心（ 1）□呕吐（ 3） □便秘（ 1） □腹泻（ 3）□口痛（ 2）□容易