大苗循环系统电子笔记记录.doc

循环系统（ 45~48 分） 循环系统主要考点（80~90%）：心力衰竭、心律失常、高血压、冠心病、心脏瓣膜病、休克、周围循环疾病。 所有的心脏瓣膜疾病、心肌病、心衰、心包积液 诊断的金标准都是超声心动图 。 所有的血管疾病、冠心病 诊断的金标准是冠脉造影 。 所有的心律失常 诊断的金标准是心电图（ ECG）。 感染性心内膜炎 诊断的金标准是血培养；银标准是超声心动图 。 心脏骤停 诊断的金标准是大动脉搏动消失 。 心肌梗死 诊断的金标准是肌钙蛋白 。 心脏解剖 上方为房，下面为室（地下室在下面）。 静脉血通过 上、下腔静脉 回流到右心房，通过三尖瓣进入右心室，通过肺动脉（肺动脉里面流的是 静脉血，肺静脉内流的是 动脉血）进入肺循环； 动脉血通过 肺静脉进入左心房，通过二尖瓣进入左心室，通过主动脉进入体循环，通过上、下腔静脉进入 右心房。 肺循环（右心室→左心房）：右心室→肺动脉（静脉血）→肺（肺毛细血管进行氧合交换）→肺静脉（动脉血）→左心房； 体循环（左心室→右心房）：左心室→主动脉→各级动脉→毛细血管网→全身静脉→上、下腔静脉→右心房。 右心衰竭 ：腔静脉淤血。 ①上腔静脉 淤血：头面部静脉淤血， 颈静脉怒张 ； ②下腔静脉 淤血：肝淤血、肝颈静脉回流征阳性（最特异） 、下肢淤血 。 左心衰竭 ：肺静脉淤血。 ①慢性左心衰竭 表现为呼吸困难 ； ②急性左心衰竭 导致肺泡压力增高，导致毛细血管破裂，咳 粉红色泡沫痰 （急性肺水肿）。 心力衰竭 前夫后夫不给力、关心前夫评价、后夫提刀宰肥羊。 一、基本病因： 心肌收缩力减弱 ：是引起心衰的 最主要原因，以 冠心病最为常见。 前负荷（容量负荷）增加 （血多了）： 瓣膜关闭不全、先心病、贫血、甲亢 、动静脉瘘等。 记忆：关（关闭不全） 心（先心病） 前夫（前负荷） 评（贫血） 价（甲亢）。 后负荷（压力负荷）增加 ：体循环高压 （即高血压） 、瓣膜狭窄、肺动脉高压 。记忆：后夫（后负荷） 提（体循环高压） 刀宰（瓣膜狭窄） 肥羊（肺动脉高压）。所有的瓣膜关闭不全 都是前负荷； 所有的狭窄、所有的 压力增高 都是后负荷。 高排出量心衰 （与心脏瓣膜 无关）：甲亢、孕妇、贫血、动静脉瘘、脚气病等。二、诱因： 呼吸道感染是心力衰竭 最常见、最重要 的诱因； 其次是心律失常 ，以房颤最常见。三、临床表现 分类： ①急性心衰 ：（ 1 分） 急性右心衰：少见，不考； 急性左心衰： 90%原因来自 冠心病引起的前壁心肌梗死 ，受累的血管是 左前降支 。②慢性心衰 ：（ 4 分） 慢性左心衰； 慢性右心衰。 慢性左心衰： ①首先出现 左室增大 、然后出现 左房增大 。②急性左心衰咳 粉红色泡沫痰 （肺水肿）；慢性左心衰咳 白色浆液性泡沫痰 。 ③可闻及相对性 二尖瓣关闭不全 的反流性杂音 （在心尖区可听到收缩期杂音 ）、肺动脉瓣区第二心音亢进 及舒张期奔马律 。（肺动脉瓣听诊区在胸骨左缘第 2 肋间）。 ④交替脉 。（河南有个城市叫“焦作” = “交替脉”是“左心衰”的表现）⑤慢性左心衰 淤血在肺 ，表现为 呼吸困难 。最早表现为劳累性呼吸困难 ； 最典型表现为夜间阵发性呼吸困难 （夜间憋醒）；最严重表现为端坐呼吸、不能平卧 。⑥典型体征： 双肺底湿罗音（中小水泡音） 。 慢性右心衰： ①首先出现 右室增大 、然后出现 右房增大 。 注意：右心衰病人 左室不大 ，反而还会出现废用性萎缩。 ②可闻及 三尖瓣关闭不全 的反流性杂音 。（三尖瓣听诊区在 胸骨左缘 4、5 肋间）。 ③慢性右心衰 体循环淤血 可出现颈静脉怒张、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性 （最特异）。 ④奇脉：吸气时血压比吸气前下降 10mmHg以上。（“右、奇”都有个“口”所以奇脉是右心衰的表现） 全心衰： 夜间阵发性呼吸困难 （左心衰） + 肝颈静脉回流征阳性 （右心衰） = 全心衰。 全心衰时，由于 肺淤血减轻 了，从而 呼吸困难就会减轻 。 四、实验室检查 首选超声心动图（ UCG）： EF（射血分数） ：反映心脏 收缩功能 的主要指标。心衰时 EF＜40%； ②E/A：反映心脏 舒张功能 的主要指标。正常时 E/A>1.2 。 血浆脑钠肽（ BNP）、心钠肽（ ANP）： 脑钠肽、心钠肽 作用：可扩血管、增加排出量，使 血压下降 。 当心衰时 BNP、ANP升高，有助于 心衰的诊断 和预后判断 。 其增高的程度与心衰的严重程度呈 正相关。 五、治疗 首先消除诱因，抗感染，限制液体输入量 ，对于心衰严重者，液体输入量要控制在 1000~1500ml/日。 药物： 利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）、β 受体阻滞剂 、正性肌力药、扩血管药。其中前三种药最常用。 （1）利尿剂： ①作用机制： 排水、排钠，降低心脏前负