医院感染管理质量控制持续改进专项方案及参考措施.doc

医院感染管理质量控制连续改善方案及方法 为深入加强我院医院感染管理质量控制工作，主动配合医院管理年活动实现本院医院管理年活动方案提出要求，特制订该方案。 指导思想 以《传染病防治法》及《消毒管理措施》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。 工作目标 加强医院感染管理质量控制工作，加速实现湖南省实施《中医医院管理评价指示（试行）》、《湖南省医院感染管理质量控制标准》、《湖南省中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院管理年活动方案等要求。 关键任务及指标 1、继续落实实施《传染病防治法》及《消毒管理措施》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。 2、继续以卫生部颁发《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《湖南省医院感染质量控制标准》、《中医医院管理评价指南（试行）》标准，紧紧围绕医院管理年活动实施方案及科室医院管理年活动实施方案抓落实。 3、依据人员变动情况深入调整院、科两级医院感染管理机构，定时召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在问题和处理方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有统计。 4、签署院科两级医院感染管理工作责任状，深入落实院科二级制。 5、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室医疗质量管理和考评内容。 6、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每十二个月接收一次医院感染专业知识学习和知识更新；院感科每十二个月要组织医务人员、新上岗人员进修生、实习生医院感染知识培训一次，不停提升广大医务人员医院感染专业知识水平。 7、制订监管程序，完善各项制度，依据上级相关要求制订医院感染质量控制监管程序，深入完善各项制度，使医院感染质量控制工作深入程序化、制度化。 （1）感染管理监控指标纳入全院对科室医疗沃号考评内容。 （2）制订医院感染质量检测控制工作科间协同分工、责任、监督保障要求。 8、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测 依据《处中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》要求，院、科两级每个月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测和抽查，科室必需有空气，工作人员表、物表，使用中消毒剂细菌培养，样本科室采集，院感科每个月抽查1-2个监测项目，院、科两级资料存档备查，监测结果院感科每季汇总并书面反馈。 医院感染病监测 医院感染病历每个月监测，结果每季汇总反馈。 加强手术室和供给室管理 依据《湖南省中医医院优质服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院管理活动实施方案要求，手术室及供给室工作必需做到。 功效、人员配置和医院工作量相适应。 区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。 各区布局、工作步骤合理，符合省标及预防和控制医院感染要求。 每个月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达省标。 供给室下收、下送制度并落实。 狠抓手术切口感染控制工作。制订手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染预防方法、关节置换术后感染预防方法，组织手术室工作人员学习并讨论手术室现在存在问题及改善方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。 11、依据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（20XX年版）》要求基础要求，对内镜进行规范化管理。 12、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。 13、加强消毒产品管理工作，严禁使用新洁尔等低效消毒剂。药剂部门必需从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、统计，科室必需按《消毒技术规范》要求配制、使用。 14、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不停提升广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。 15、深入加强医疗废物管理工作，根据《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理措施》要求，深入规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。 16、加大检验力度，实施定时督查，每个月根据《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《湖南省医院感染管理质量控制标准和评价措施》及《中医医院管理评价指南（试行）》对科室医院感染管理质量控制工作进行检验，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每季将检验情况进行小结、评选，病案要求进行将发书面向全院反馈。 17、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不停提升广大医务人员无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必需遵守无菌操作规程、无菌标准及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格实施消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。 18、加强一次性无菌医疗用具和医疗用具管理工作，器械必需从正规渠道采购一次性无菌医疗用具，严格坚持索证制度及产品验收、