护理文书书写基本标准规范与质量监管新规制度.doc

护理文书书写基础规范和质量监管制度 　 (一)书写标准 1、遵照卫生部下发《 病历书写基础规范（试行）》和《 医疗机构病历管理要求》要求，护理文书统计应该客观、真实、正确、立即、完整。 2、依据《安徽省分级护理质量标准和实施要求》，护理人员对住院患者实施分级护理，按护理等级实施各项护理方法。 3、护理文书书写应该使用蓝黑墨水，统计者须签全名。试用期护士书写护理文书，应该经过本医疗机构指定正当执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及署名用红色墨水笔书写。 4、护理文书应该文字工整，图表、字迹清楚，语句表述正确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应该用双线画在错字上，然后更正，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 5、各类护理文书楣栏共同项目包含：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。 6、依据医嘱和患者病情需要，各医疗机构尚可自行设计“血压测量统计”、“二十四小时出入液量统计”等文书，其书写应遵照本标准，必需时纳入病历管理。 7、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理统计，是护理人员经过对患者病情观察、分析讨论而提出意见、评价和提议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其 法定代理人）。 8、各医疗机构对归档前护理文书，应指定专员按安徽省制订《护理文书质量评定标准》进行考评评价后方可归档。 9、各项统计必需有完整日期。 10、各班统计结束时，必需签全名。 11、各项统计、文件应妥善保管。 (二).住院患者护理统计 依据《安徽省分级护理质量和实施要求》，通常患者是指医嘱“尤其护理”、“一级护理”中病危、病重患者等以外适用对象。其书写须遵照护理文书书写基础标准和以下要求： 1、住院患者护理统计包含“住院患者护理统计”（首页）“住院患者护理统计”（续页）。 2、住院患者护理统计（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写统计，应在本班内完成。 3、住院患者护理统计（首页）上“入院诊疗”是指医师在“入院统计”上书写诊疗。“药品过敏史”，若为“有”，则应写清具体药品名称，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写明异常具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。 4、住院患者护理统计（首页）上“专科情况”，应统计患者专科疾病关键症状和阳性体征等。“护理方法”系依据病情观察、医嘱，为患者制订生理、心理、社会方面健康维护方法。 5、首次统计完成，另起一行，统计者署名（署名位置：右对齐），署名下一行统计时间。首页未记完部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时，应画“/”（删除线）。 6、住院患者护理统计（续页）是通常患者住院期间护理过程客观统计。内容包含统计日期、时间、病情观察情况、处理方法及效果、护士署名。 7、病情观察要求关键统计患者客观病情动态改变及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处理方法及效果，要求关键统计已实施和病情相关护理方法，和处理后患者反应、结果。 8、护理统计需依据患者病情改变随时统计。在特殊检验、诊疗、用药、手术等前后应即时统计。大手术患者，随时观察并统计，每班最少统计1次，直至72小时。通常手术患者于二十四小时内每班最少统计1次。患者病情平稳时改为按护理等级确定统计频次，一级护理患者每1~2天统计1次，二级护理患者每3天最少统计1次，三级护理患者每七天最少统计1次。 9、患者出院时应书写出院护理统计，须在患者出院二十四小时内完成。内容包含出院日期，护理小结简述，健康指导，护士署名等。 10、遇患者病情转危等情况时，应转单统计。如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理统计”，同时在原统计单上注明转记原因。转单统计页码须和原统计单页码顺延编制。 11、住院患者护理统计（续页）书写格式：首先统计书写日期、时间（左对齐），另起一行，空两格书写统计内容，统计完成，另起一行统计者署名（右对齐）。若无特殊情况住院患者护理统计（续页）页码自第1页开始编制。 (三).危重患者护理统计 1、危重患者护理统计是指护士依据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程客观统计。凡书写危重患者护理统计可不再书写“住院患者护理统计”。 2、依据《安徽省分级护理质量标准和实施要求（试行）》（皖卫医[20XX]49号）要求，危重患者护理统计适用对象是病情危重，需随时观察或监护，方便进行抢救患者。如严重创伤、大出血、多种复杂疑难大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功效衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等，属于尤其护理和一级护理危重患者。 3、统计要求：依据病情改变随时统计，统计时间应该具体到分钟，统计完成后护士署名。病情稳定时，每班最少统计1次。 4、统计内容：应具体统计体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔统计须对照参考图