临床的吞咽功能评估记录使用表.docx

中山大学附属第三医院康复医学科 临床吞咽功能评估 姓名：  年龄：  性别：  床号：  科室：  住院号：  联系电话： 临床诊断：  影像学诊断：  发病日期： 主观资料 (S)： 诊断 /主要病史和体格检查概况 ____________________________________________________ 既往言语语言病理治疗 ___________________________________________ 疼痛报告 _______________________ _____________________________ 既往的疾病史： □慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感 □短暂性缺血发作，脑血管意外 □其它神经疾病 __________________ _ □认知障碍 □手术史 ________________________ □化疗 / 放疗 □误吸 / 吸入性肺炎 □气管套管存在或其它影响吞咽的情况 ________________________ □其它 ________________________ 病人的主诉： ________________________________________________ 目前影响吞咽功能的药物使用情况 ________________________________________ 症状的发生 : □突然 □逐渐：开始 ___________接着 ___________ 症状：□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状 □导致体重减轻 □其它 ________________________  □无 / 有 客观资料 (O): 意识水平： □ 清醒 □ 嗜睡 □ 昏迷 认知－语言情况 ：□ 需更进一步评估 □ 不需评估 口腔 / 颜面检查 呕吐： □ 完整 □ 缺失 咳嗽： □ 强烈 □ 弱 □ 缺失 咳嗽反应时间： □ 马上 □ 推迟 清嗓： □ 强烈 □ 弱 □ 缺失 清嗓反应时间： □ 马上 □ 推迟 声音质量： □ 沙哑 唇运动： □ 流涎 a b c d e □ 唇拢 a b c d e 下颌运动 : □ 下垂 a b c d e 舌运动 : □ 伸舌 a b c d e □ 摆左 a b c d e 软腭运动 : □ 提升 a b c d e 语言 : □ 构音障碍 食物选择：  精品文库 □ 带呼吸声 □ 湿润 □ 唇缩 a b c d e □ 鼓腮 a b c d e □ 咀嚼运动 a b c d e □ 舔上唇 a b c d e □ 舔下唇 a b c d e □ 摆右 a b c d e □ 咽反射 a b c d e □ 失语症 进食场所： 进食体位： 躯干位置 头部位置 帮助方式： 食物选择： □冰块 无需检查 / 正常范围 / 损伤 记录（请描述） _ __________ □水 无需检查 / 正常范围 / 损伤 记录（请描述） _ __________ □浓汤 无需检查 / 正常范围 / 损伤 记录（请描述） _ __________ □固体 无需检查 / 正常范围 / 损伤 记录（请描述） _ __________ □稠的液体 无需检查 / 正常范围 / 损伤 记录（请描述） _ __________ □混合物 无需检查 / 正常范围 / 损伤 记录（请描述） _ __________ 一口量（ ml）： 食物放入位置： 吞咽模式： 吞咽时间： 吞咽动作： 喉活动度： 咳嗽力量： 口腔残留 /量： 食物返流： 呛咳： 咽部残留感： 吞咽后声音的变化： 咳出的痰中是否带有所进食的食物： 饮水试验： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ 吞咽障碍的分级： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ 评估 (A): □病人没有临床误吸的症状或体征 □病人存在明确的临床误吸体征 □病人存在（□严重 □中等 □轻微）的口腔期吞咽困难 □病人存在（□严重 □中等 □轻微）的咽腔期吞咽困难 □其它： 预后（选一项） : □很好 □好 □一般 □ 差 影响因素： 欢迎下载 精品文库 计划 (P)： 1．□ 不能经口进食 , 改变营养方式 □ 不能经口进食 , 需进一步进行检查： □ 纤维电子喉镜吞咽检查 (FEES) □ 改良的吞咽造影检查 (MBSS) □ 不能经口进食 , 在 ____天内重复临床评估 □ 能经口进食以下食物：□冰块 □水 □浓汤 □稠的液体 □混合物 2． □需要吞咽治疗 ________次 / 周，持续 周， 目标如下： □增加口腔吞咽的运动功能 □增加病人吞咽过程中的气道保护功能 □增加咽的功能