流产后关爱优质服务.pdfVIP

附件一： 流产后关爱（ PAC ）优质服务单位申请表（试行） 注：凡标有* 号的选项，请提供相关资料的文件（可复印件） / 照片/ 实物 等。 一、医院与科室基本信息 1. 单位名称 长沙市芙蓉区妇幼保健所 2. 单位地址 长沙市芙蓉区马王堆火炬中路 8 号 邮编 410016 3. 单位种类 1= 综合医院 2= 专科医院 √3= 计划生育科研 / 服务机构 4. 单位级别 1 2 3 等级 甲 乙 5. 单位性质 √1= 公立 2= 民营 6. 医院总床位数 0 张 7. 是否设有计划生育科 √1= 是 2= 否 8. 计划生育科床位数 0 张 9. 申请前一年 人工流产例数 药物流产例数 二、服务制度与工作文件 * 1. 是否制定了本单位 PAC 门诊建设计划 √ 1= 是 2= 否 * 2. 是否制定了本单位 PAC 咨询服务技术规范（ SOP ）√1= 是 2= 否 * 3. 是否已制定本单位 PAC 服务流程 √1= 是 2= 否 * 4. 是否已将该服务流程在咨询场所公示 √1= 是 2= 否 * 5. 是否有随访制度 √1= 是 2= 否 * 6. 是否有实施咨询与随访记录 √1= 是 2= 否 * 7. 是否有 PAC 健康处方 √1= 是 2= 否 三、硬件设施与咨询人员 1. 是否有计划生育专科门诊 √1= 是，每日平均门诊量 2= 否 2. 是否有专人进行宣教 / 咨询 √1= 是， 1 人 2= 否 如果有专人进行宣教 / 咨询，请填下述内容： 年 性 是否获得 PAC 编制 主要 姓名 职业 职称 龄 别 咨询员资格证书 情况☆ 任务★ ①专职宣教 / 咨询人员简况： 注： √ ☆（编制情况） 1= 在编 2