护理文书书写标准规范及要求.doc

护理文书书写基础要求 1、护理文件统计应该客观、真实、正确、立即、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。 2、护理文书书写时应该使用医学术语，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等可使用外文。 3、护理文书书写应该文字工整，字迹清楚，表示正确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应该在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，每页修改不得超出2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。 4、护理文书统计根据要求内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写内容，应经过本医疗机构正当执业护士审阅、修改并署名；进修护士经护理部、科室考评合格报护理部立案后可独立书写护理病历，考评不合格者应该经过在本医疗机构正当执业带教护士审阅、修改并署名。 5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理统计责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名立即间，修改时限在72小时以内。保持原统计清楚可辨。 6、因抢救急危重患者，未能立即书写护理统计，应在抢救结束后6小时内据实立即补记，并加以注明。 7、文书统计时间用北京时间二十四小时制统计。使用计量单位一律采取中国法定计量单位。 8、为保持医疗护理统计一致性，护士统计时应和医生多沟通和交流，避免引发无须要误会和纠纷。 9、归档护理文书名称及排列前后次序：手术患者护理交接单、长久（临时）医嘱统计单、体温单、入院护理评定单、护理方法知情同意书、危重护理计划单、通常护理统计单、危重症护理统计单（通常、危重护理统计单，按日期前后次序分类排列）、其它专科护理统计单(如：脑外科观察统计单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长久保留。医嘱本、交班汇报本，由科室自行保留三年。 10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。 11、护理文书页面清洁整齐，打印清楚。电子版打印护理统计单，护士必需手工签全名。 体温单书写内容及要求 体温单用于统计住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及多种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页，方便查看。 1、上栏书写内容：患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。 上栏书写要求： (1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻两次呼吸上下错开填写。6:00点呼吸书写在下，10:00点呼吸在上，呼吸统计要求“病危”、“特护”病人，和体温、脉搏同时测量。 (2)体温超出38℃（外科手术患者超出38.5℃）要实施降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温同一纵格内以红圈“○”表示，并用红虚线和降温前体温相连（电子版打印降温标志，不需加注红虚线）；体温＜35℃，则在34—35℃之间写不升，并和前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。 (3)新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天；体温在37.0℃以上每日测4次至正常后三天。体温超出38.0℃以上，每日测量6次至正常后三天；入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1次（14:00）。病危、特级护理病人每日测体温、脉搏6次，一级护理每日测体温、脉搏4次。大手术后病人每日测体温、脉搏4次；中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。 (4)在42—40℃对应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；42—41℃对应时间内竖式书写手术、转科、出院等。 2、下栏书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、术后天数、空格（皮试、多种引流液等）。 下栏书写要求： (1) 血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应该按医嘱或护理常规测量并统计，每七天最少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当日应有血压，体重统计。 (2) 大便次数应该每二十四小时统计一次，灌肠用符号“E”表示。1/E表示灌肠一次后排便一次。0/E表示灌肠一次，无大便。1、2/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“*”表示。3天未大便者要给予处理，特殊情况除外。 (3) 出入量应按医嘱统计前一天二十四小时出入量，填写在对应格内。出量和分类统计量要保持平衡，入量统计摄入量和静脉输入量总和。 (4) 手术后天数依次填写至第7天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成Ⅱ-1，“Ⅱ”表示第二次手术。 (5)皮试过敏史及住院期间皮试试验阳性者，在当日体温栏空格内要有统计。转入病人体温单测量要求按入院常规实施。 (6)空格作机动用，如统