护理文书书写标准规范.doc

护理文书书写规范 为深入规范我院护理文书书写及管理，客观、真实、正确、立即、完整地统计患者病情动态改变，促进临床护理质量提升，维护医患双方正当权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件要求，遵照卫生部相关在医疗机构推行表格式护理文书通知、参考省卫生厅下发《病历书写规范》（20XX版）并结合我院护理电子病历运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论经过后对20XX年修订《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写基础要求 1.护理文书书写应该客观、真实、正确、立即、完整、清楚。 2.护理文书书写应使用汉字和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。 3.护理文书眉栏应逐项填全，具体内容依据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应该统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清楚，内容简明扼要、表述正确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 5.护理文书书写应该根据要求内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写病历，应该经过在本医疗机构正当职业护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考评合格报护理部立案后可独立书写护理文书，考评不合格者应该经过在本医疗机构正当职业带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士署名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能立即书写护理病历，相关护士应该在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写时间统一采取24h制，以下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制订格式和字体，不得私自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者相同信息能够复制，但复制内容必需校对，不一样患者信息不得复制。 二、护理病历书写关键内容 1.体温单(电子版） 2.护理统计单(电子版） 2.1护理统计单（内科、外科、妇、产科、儿科用） 2.2.母婴同室婴儿护理统计单 3、入院评定单(电子版） 3.1入院护理评定统计单（内、外、儿科、妇科用）； 3.2产科入院护理评定统计单 4.输血安全统计单 5.压疮危险原因评定及预防护理方法统计单（评分18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危原因评定及预防方法统计单（评分≥4分者建立此单） 7. 住院患者自理能力评定表（Barthel） 8.手术护理统计单 8.1手术器械、敷料清点单 8.2术中护理统计单 8.3手术安全核查表 8.4手术风险评定表 9.健康教育计划单 10.病区交班汇报 三、护理病历书写关键要求 （一）体温单（电子版） 1.体温单格式和内容 体温单为表格式，根据体温单项目分为眉栏、通常项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏；具体内容包含患者科室、姓名、床号、住院病历号、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入量、体重等。 2.体温单填写要求 2.1.眉栏：眉栏项目包含：姓名、年纪、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、诊疗，各项目内容录入统一使用信息科录制格式,个人不得随意修改，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位；床号书写要求直接写床号，不写病室，比如“5病室10床”就书写为“10”。 2.2.通常项目栏：通常项目栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。 ①.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：20XX－03－26）；续页体温单第1日应填写“月－日”，其它6天只填写日；如在本页当中跨月或跨年度，则应填写“月－日”或“年－月-日”。 ②.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 ③.手术后天数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，连续书写14天，第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，连续填写至末次手术第14天。例：第一次手术后3日又做第二次手术即写3（2）、1/4、2/5、3/6……14/17。 2.3.生命体征绘制栏 （1）.体温 ①.在体温单对应格内顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、转出、出院、死亡等及其时间。按二十四小时制统计，要求正确到分钟，竖波折号占位依据信息科设置。手术、请假不写具体时间（以医嘱时间为准），转入时间由转入科室填写。 ②.体温符号：口温以“●”表示，腋温以“ ×”表示，肛温以“ ○”表示。 ③.每小格为0.1℃，按实际测量度数，绘制于体温单35℃－41℃之间，相邻温度用直线相连。 ④.常规体温