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《医疗保险学》第二版 , 重点整理 家实施的一项社会制度。商业医疗保险是市场机制下以营利为为目的的经济活动。 2）管理体质不同。社会医疗保险由国家职能部门统一管理，商业医疗保险由金融机构领导管理相对福利。 3）参保对象不同。 社会医疗保险以劳动者为对象， 没有参保条件的规定，一般只接受单位参保；商业医疗保险的参保条件是参保人必须未患有指定范围内的疾病，个人参保、单位参保都接受。 4）保费的负担主体不同。社会医疗保险的保险费由国家、用人单位和个人共同负担，个人负担比例较轻；商业医疗保险一般由个人全部负担。 5）保险范围不同。 社会医疗保险的保险范围较广， 商业医疗保险的保险范围较小。 6）保障水平不同。 社会医疗保险着重于基本保障， 一般按医疗费用的一定比例给予补偿，保障水平有限；商业医疗保险着重于偿还，多缴多补，保障水平较高。 医疗保险的范围（狭义）★★ 主要指医疗保险所承包的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。 确定医疗保险范围的意义★ （1）利于医疗保险费用的测算 2）利于保险基金的管理①筹集 : 确定预 收保费的额度 ②使用 : 确定补偿的范围 3）利于医疗保险机构的完善①信誉度 : 经济补偿方面 有章可循②吸引力 : 医疗保险范围实际上是医疗保险产品的体现 我国基本医疗保险范围管理的内容， 具体为“三个目录”：（1）基本医疗保险的诊疗项目管理 1）基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、 治疗的项目， 包括三个方面 : ①临床诊疗必需、 安全有效、费用适宜 ②由物价部门制定了收费 标准的诊疗项目 ③由定点医疗机构为参保人 员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目 2 ）国家基本医疗保险诊疗项目范围分两部分 : ①一是基本 医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围； ②二是基本 医疗保险支付部分费用的诊疗项目管理； （2）基本医疗保险的服务设施管理 1）基本医疗保险服务设施指由定点医疗机构提供的， 参保人在接受诊断治疗和护理过程中必需的生活服务设施。 2）基本医疗保险医疗服务设施的范围， 即基本医疗保险基金予以支付费用的医疗服务设施，主要包括住院床位 及门（急）诊留观床位。 （3）基本医疗保险的用药范围管理 1）基本医疗保险用药范围管理的内容 : 基本医疗保险药品 目录的制定；基本医疗保险基金对药品费用的给付； 基本 医疗保险用药范围的调整。 2）可纳入《基本医疗保险药品目录》的药品，应是安全 有效、临床必需、价格合理、使用方便、市场能保证供应的药品。并符合以下条件之一 : ①《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品； ②获得国家食品药品监 督管理局注册批件的药品； ③获得国家食品药品监 督管理局进口批件的药品； 第二章 医疗保险系统 一、医疗保险系统 : 指一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、 医疗费用的支付为功能的有机整体。二、三大医疗保险系统 : 基于医疗服务提供者的医疗保险系统。 此系统中，保险人与被保险人之间是一种直接的双 向经济关系，保险人提供的是服务补偿而非货币补偿。如 : 美国健康维护组织（ HMO） 基于医疗服务消费者的医疗保险系统。 在此系统中，被保险人从医疗机构获得所需医疗服 务，并向医疗机构支付相应的费用，然后从缴纳医疗保险费的保险机构获得一定补偿。如 : 中国的商业医疗保险 第三方付费的医疗保险系统。 1）第三方付费 : 由保险方向供给方，通过一定形式支付被保险人的医疗费用，而不是由被保险人直接向供方付费。 2）优点 : ①实现了分担风险、 互助共济的功能；②保险项目覆盖人群广泛，互助能力强；③保险管理水平高； 3）缺点 : ①费用控制难度很大；②导致投保人注重医疗，忽视预防； . 医疗保险三方主体的内容 医疗保险组织机构在医疗保险系统中处于主导地位。（1）医疗保险组织机构是指在医疗保险工作中， 具体负责承办医疗保险费用的筹集， 管理和支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方。 （2）其主导地位体现在 : ①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者； ②医疗保险机构是医疗保险活动的监督者和管理者。（3）医疗保险组织机构的职能 ①参与制定有关医疗保险的法规、政策和 计划； ②筹集医疗保险资金； ③保证医疗服务的提供； ④支付被保险人的医疗费用； ⑤对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制； ⑥对医疗保险基金的管理； 4）医疗保险组织机构的性质①社会医疗保险机构在行政归属上是劳 动保障部门所属的全民事业性机构，在业务上根据政府颁发的医疗保险法律、法规开展各项医疗保险活动。②医疗保险组织机构是具有一定独立自