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窦有鹏同学安全责任协议书
甲方:打柴沟小学
乙方: 身份证号:
身份证号:
兹有乙方的儿子窦有鹏,因常年患有癫痫,而且病发频率较高,但在父母再
三要求下,甲方同意其到打柴沟小学三年级随班就读,为了使窦有鹏同学更好地
在校安心就读,现依据国家有关法律法规,经学校与家长双方平等自愿协商,共
同制定本安全责任协议,具体事宜如下:
甲方责任:
一、认真贯彻上级有关安全工作的法规、政策,加强宣传力度,做到安全警
钟长鸣,常抓不懈。
二、不组织或者安排窦有鹏同学从事正常同学的劳动。
三、不安排窦有鹏同学参与运动量较大的体育活动,诸如运动会等。
四、不安排窦有鹏同学参与教室、清洁区等卫生打扫任务。
五、不要求窦有鹏同学在正常教学时限外留校。
六、做到在窦有鹏同学犯病时第一时间通知家长。
乙方责任:
一、乙方要经常教育孩子遵纪守法,遵守学校一切规章制度。乙方要经常到
校了解孩子学习情况、精神状况,积极支持并配合甲方对孩子进行安全教育。
二、为了确保窦有鹏同学的人身安全,乙方应对窦有鹏同学上下学进行按时
接送。乙方应积极履行监护职责,避免安全事故的发生。
三、乙方应向甲方提交窦有鹏同学的病例证明(县级以上医院),以便甲方
存档。
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四、窦有鹏同学如果在校生病或癫痫发作时,乙方须立即接其回家休养。窦
有鹏同学在日常在校期间,凡因癫痫而出现的任何事故,家长须承担一切责任,
学校和教师概不承担责任。
五、乙方须教育孩子在校若请假须严格履行请假手续,未经请假擅自离校外
出所产生的一切责任和后果,由其本人及其家长承担。
六、窦有鹏同学在校内违反校纪校规,私自翻越栏杆、攀爬、与学生疯赶打
闹、玩火、购买校外食品等造成安全问题的,甲方概不负责。
八、有下列行为的,甲方可通知乙方终止此协议,由乙方将窦有鹏带回家接
受教育,造成的一切后果并由其本人和乙方承担,学校和教师概不承担责任。
1、学生不听从甲方管理,经教育无悔改表现的;
2、与其他学生疯赶打闹等可能造成严重后果,经教育无悔改表现的;
3、窦有鹏同学在校生病或癫痫发作时, 甲方及时通知乙方, 乙方没有积极配
合甲方进行及时处理的。
甲、乙双方要共同遵守本协议,如违反己方责任,一切后果自负。
此协议书一式二份,具备同等法律效力。甲乙双方各执一份,自签字之日起
生效。
监护人签名:
学生签名:
年 月 日
班主任签名:
学校签章:
年 月 日
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