耳鼻咽喉-头颈外科学：慢性化脓性中耳炎.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 面神经纤维的组成 运动纤维 感觉纤维 分泌性纤维 病理生理 神经外膜损伤（damage to the epineurium）：损伤神经外膜，神经成分未累及，神经传导功能正常，无面瘫。 神经失用（neurapraxia）：损伤限于髓鞘，神经内传导阻滞，但轴索连贯；面神经没有永久的损伤和瓦勒变性（ wallerian degeneration）的发生。 病理生理 轴突断伤（axonotmesis）：轴索断裂或断离，48－72小时出现瓦勒变性，轴索与髓鞘崩解，但鞘膜完整。3周以后轴索可通过完整的神经小管再生，到达运动终板，得以完全恢复运动功能。 神经断伤（ Neurotmesis ）：轴索和周围的支持细胞均被破坏，神经纤维不能成功再生，并因为神经纤维错向支配引起联动和面神经功能不完全恢复。 脱髓鞘，轴索断裂 脱髓鞘 内膜损伤 正常 神经离裂 束膜损伤 病理生理：神经外膜损伤、神经失用、轴索断伤、神经断伤 瓦勒氏变性 面神经运动神经元变性 面肌萎缩 面神经再生、功能恢复需要4-9月 病理生理 临床表现 面部表情运动丧失 额纹消失，不能皱眉 不能闭目 鼓腮漏气，进食漏液 鼻唇沟变浅，口角下垂并向健侧歪斜，露齿明显 1 2 3 4 5 面神经定位试验 流泪试验（Schirmer test） 镫骨肌反射（Stapes muscle reflection） 味觉测试（Gustation test） 面瘫的评分 House Brackmann 6级评分： 面容，闭眼，抬额，口周运动，连带运动 I级正常，II级轻微面瘫，III级较明显面瘫＋连动，IV级明显面瘫＋连动，V级很明显面瘫，连动消失，VI完全性面瘫，无连动 Fisch 评分 静态（20分），抬额（10分），闭眼（30分），龇牙（30分），鼓腮（10分） 正常100分，按100％，70％，30％和0％分别计算各项和总和。 定性试验（电生理试验） 神经兴奋试验 (nerve excitability test，NET)：用于比较引起正常侧和患侧肌肉最小收缩的电流阈值。差值大于3.5 mA有意义，意味着较严重的变性，并且预后较差。 最大刺激试验 (maximum stimulation test， MST)：使用最大刺激得到最大反应，判断面部运动的差别，面神经变性越厉害，面部运动减弱程度越大。 电生理试验 面神经电图 (electroneurography, ENoG)： 对面神经变性程度的定量试验。 记录了患侧和正常侧的总和电位。 随着瓦勒变性的进展，完整的能传导总和电位的运动轴索百分比越少。 完全性面瘫的前三天，NET,MST and ENoG 结果是不可靠的，这一阶段里结果会接近正常。 电生理试验 关于ENoG临床经验 大于90%的变性预示着坏的预后。 患者面神经90-97%变性，仍有 30% 完全恢复。 患者面神经98-99%变性，14% 完全恢复。 100%变性，不能完全恢复。 Ugo Fisch研究表明: 面瘫起病三周内变性小于90% ，不治疗可以达到一个满意的功能恢复 (HB I-II) 起病两周内变性95-100%的病人，50％面神经功能永久性恢复不佳 (HB III，IV，V) 肌电图（electromyography，EMG） 面瘫发生后10－20天记录到EMG，排除神经完全断裂。 EMG消失后再出现，说明神经再生。 EMG常常早于临床可见的肌肉运动出现。 电生理试验 鉴别诊断 中枢性面瘫 患侧皱眉正常，额纹存在 泪液分泌和味觉正常，镫骨肌反射可引出 处 理 病因治疗 药物治疗 手术干预 面神经减压Decompression of facial nerve 面神经吻合Anastomosis of facial nerve 面神经移植Facial nerve graft 面肌复苏Reanimate of facial muscle 乳突入路面神经减压 颅中窝入路面神经减压 联合入路面神经减压 端端吻合 神经移植 神经移植 面部整形 眼部整形 面神经－舌下神经吻合 知识要点 掌握慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤的病因、病理、临床表现及治疗。两型慢性中耳炎的鉴别。 掌握面瘫的病理生理、临床表现及治疗原则。 熟悉面瘫的病因和面神经功能HB评分。 了解先天性及后天性胆脂瘤的形成机理。 了解面神经病变的定位试验和定性试验。 * 先天性胆脂瘤 症状：一般无耳流脓史，常以听力减退、眩晕或面瘫就诊。 检查： 鼓膜正常，侵犯中耳可引起鼓膜膨隆或溃破。 听力检查：传导性或混合性耳聋，若岩骨胆脂瘤破坏内耳及内听道，可以造成严重的感音神