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XX小区新冠肺炎排查信息表
?
鉴于目前新型冠状病毒肺炎流行的现状,为了保护所有前来XXXXXX人员的身体健康,烦请您配合我们如实填写完成下列表格,以便园区能够采取有效措施排查疫情隐患。对于疫情防控需要所有人员的积极配合,希望我们共克时艰,携手抗疫。
一、?基本信息:
姓名:?????????????????????身份证号:??????????????????联系电话:?????????????
是否为海淀文教产业园的工作人员:
□ 是 (工作单位楼号:?????????; 单位名称:??????????????????????????????????????)
□ 否 (到访公司楼号:?????????; 公司名称:??????????????????????????????????????)
72小时内是否存在体温超过37.2摄氏度:
□ 是(最高体温????????摄氏度,从????????年?????月?????日开始发热)??????□ 否
?
二、?疫情排查:
是否为外地返京人员:??????
□ 是 (请继续填写下列内容)????????????□ 否
14天内是否从湖北来京:□ 是?????????????□ 否
????????年?????月?????日离开湖北,在湖北停留?????日,期间接触过那里的确诊病例或疑似病例吗????□ 是(接触方式:???????????????????????)? ?□ 否
来京交通工具:□ 飞机?????□ 火车?????□自驾;???途中有无防护:□ 是??????□ 否
14天内从湖北以外地区来京:??□ 是????□ 否
来京日期:????????年?????月?????日,来自于????????????????????????,
途径:????????????????????????????,途中是否在湖北停留:????????□ 是?????□ 否
来京交通工具:□ 飞机?????□ 火车?????□自驾;???途中有无防护: □ 是?????□ 否
家中共同居住????????人;??14天内是否有共同居住者从外地来京:???□ 是?????□ 否
来自于????????????,途径:???????????????,途中是否在湖北停留: □ 是?????□ 否
来京交通工具:□ 飞机?????□ 火车?????□自驾;????途中有无防护:□ 是?????□ 否
您所在的社区有无确诊的新型冠状病毒感染的病例报告?????????????
?□ 是?????□ 否
是否在14天内与新型冠状病毒感染肺炎疑似或确诊病例有过密切接触?14天内是否与去过湖北的人有过接触?????????????????????????????????????□ 是?????□ 否
?
本人承诺以上回答属实,根据《中华人民共和国传染病防治法》,如因隐瞒信息导致传染病传播、流行,给他人人身、财产造成损害的,应当依法承担民事责任。
?????????????????????????????????????????????????????????承诺人:
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