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XX小区新冠肺炎排查信息表 ? 鉴于目前新型冠状病毒肺炎流行的现状，为了保护所有前来XXXXXX人员的身体健康，烦请您配合我们如实填写完成下列表格，以便园区能够采取有效措施排查疫情隐患。对于疫情防控需要所有人员的积极配合，希望我们共克时艰，携手抗疫。 一、?基本信息： 姓名：?????????????????????身份证号：??????????????????联系电话：????????????? 是否为海淀文教产业园的工作人员： □ 是 （工作单位楼号：?????????； 单位名称：??????????????????????????????????????） □ 否 （到访公司楼号：?????????； 公司名称：??????????????????????????????????????） 72小时内是否存在体温超过37.2摄氏度： □ 是（最高体温????????摄氏度，从????????年?????月?????日开始发热）??????□ 否 ? 二、?疫情排查： 是否为外地返京人员：?????? □ 是 （请继续填写下列内容）????????????□ 否 14天内是否从湖北来京：□ 是?????????????□ 否 ????????年?????月?????日离开湖北，在湖北停留?????日，期间接触过那里的确诊病例或疑似病例吗？???□ 是（接触方式：???????????????????????）? ?□ 否 来京交通工具：□ 飞机?????□ 火车?????□自驾；???途中有无防护：□ 是??????□ 否 14天内从湖北以外地区来京：??□ 是????□ 否 来京日期：????????年?????月?????日，来自于????????????????????????， 途径：????????????????????????????，途中是否在湖北停留：????????□ 是?????□ 否 来京交通工具：□ 飞机?????□ 火车?????□自驾；???途中有无防护： □ 是?????□ 否 家中共同居住????????人；??14天内是否有共同居住者从外地来京：???□ 是?????□ 否 来自于????????????，途径：???????????????，途中是否在湖北停留： □ 是?????□ 否 来京交通工具：□ 飞机?????□ 火车?????□自驾；????途中有无防护：□ 是?????□ 否 您所在的社区有无确诊的新型冠状病毒感染的病例报告？???????????? ?□ 是?????□ 否 是否在14天内与新型冠状病毒感染肺炎疑似或确诊病例有过密切接触？14天内是否与去过湖北的人有过接触？????????????????????????????????????□ 是?????□ 否 ? 本人承诺以上回答属实，根据《中华人民共和国传染病防治法》，如因隐瞒信息导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。 ?????????????????????????????????????????????????????????承诺人： ?????????????????????????????????????????????????????????时??间：