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中医门诊病历书写模
板
一、疾病名称:胃痛 科室医生姓名:杨建新
初诊记录
姓名:陈×× 性别:男 年龄:35 岁 科别:中医科 2017-8-23 ,9:00
问诊
主诉:胃脘部疼痛,反复性发作 15 年,复发 4 天,加重 1 天。
现病史:患者 15 年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药
后病情缓解,以后经常反复发作。2015 年 8 月在某医院做纤维胃镜检查,示
“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症:此次患者于 4 天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服
“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈
杂、呃逆。大便偏干,小便正常。
望闻切诊
形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。
辅助检查 :
血常规:RBC4.5×1012/L WBC2.98 ×1010/L
辩证分析 :既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而
侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。
诊断:
中医诊断:胃脘痛
肝胃不和
西医诊断:1、急性胃炎
2 、胃溃疡
治法 :疏肝和胃,理气止痛
处方 :白芍30 克 柴胡 6 克 法半夏 10 克 川芎 12 克
香附 10 克 陈皮 10 克 枳壳 10 克 郁金 12 克
吴茱萸 4 克 黄连 6 克 甘草 6 克
3 剂,水煎,每日一剂,分两次温服。
医嘱 :建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,
禁酒,戒怒。
医师:杨××
复诊记录
科别:中医科 2017-8-27,9:00
问诊
主诉:病史同前。
现病史:患者服上述中药 3 剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸
好转,但仍呃逆。二便正常。
望闻切诊
形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。
辅助检查 :同前。
辩证分析 :上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃
药物生姜。
诊断:
同前。
治法 :疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃。
处方 :白芍30 克 柴胡 6 克 法半夏 10 克 川芎 12 克
香附 10 克 陈皮 10 克 枳壳 10 克 郁金 12 克
吴茱萸 4 克 黄连 6 克 甘草 6 克 生姜 7 片
3 剂,水煎,每日一剂,分两次温服。
医嘱 :同前。
医师:杨××
二、疾病名称:口臭
初诊记录
姓名:马某 性别:女 年龄:59 岁 科别:中医科 2017-8-23 ,9:00
问诊
主诉:口渴口臭、吐酸水、脘部痛 2 周,易出汗、手脚热 5 年,便干、眼
睛干 1 年。
现病史:食道炎、浅表性胃炎
刻下症:此次患者于 2 天前,因饮酒过多,进食辛辣刺激食物而再次复
发。
既往史:无
望闻切诊
望诊:舌苔黄腻,腐苔,爪甲有棱
闻诊:口臭
切诊:脉细滑
辩证分析 :既往有嗜食辛辣食物习惯,口内气味浊臭,他人不敢靠近。此
次因饮食不加节制,辛辣食物化热伤阴。
诊断:
中医诊断:肝阴虚证
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