放射卫生控制效果评价材料模板.pdf

委托书 莆田市疾病预防控制中心： 根据《中华人民共和国职业病防治法》和《放射诊疗管理规定》 及其配套的法律规章等相关规定，现委托贵中心对我单位医用 X 射 线影像诊断（共1台）建设项目进行职业危害控制效果评价，以便呈 报卫生行政部门审批许可。 附件：基本信息表 单位名称（盖章）：莆田市康复医院医院 2016年10月13 日 附件：基本信息表 项目名称 医用X射线影像诊断职业病危害放射防护评价 项目单位 莆田市康复医院 项目地址 莆田市城厢区学园中街1052号康复医院附一楼 法定代表人 陈德文 项目负责人 傅正元 联系人 朱祖达 联系电话 0594-2290118 城厢区学园中街1052 通讯地址 邮政编码 351100 号 项目类型 □预评价 □控制效果评价 项目性质 □新建 □扩建 □改建 □技术改造 型号：F52-8C；生产厂家：北京万东医疗医疗设备股份有限公司 主要参数：500毫安；125千伏 项目简介 项目单位意见 现委托莆田市疾病预防控制中心进行职业危害控制效 （请注明是否 果评价 同意委托我中 心对该项目进 行评价） 关于委托编写《莆田市康复医院医用X射线影像诊断建设项 目职业病危害控制效果放射防护评价报告》技术服务合同 委 托 方(甲方) ：莆田市康复医院 受委托方(乙方) ：莆田市疾病预防控制中心 根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》及 其配套的法规、规章，凡新建、改建和扩建涉及放射性职业病危害的 建设项目，在竣工验收前，建设单位必须按照《中华人民共和国职业 病防治法》的规定进行职业病危害控制效果放射防护评价，建设项目 竣工验收时，其职业病防护设施经卫生行政部门验收合格后，方可投 入正式生产和使用。为保证莆田市康复医院医用 X 射线影像诊断建 设项目(以下简称《建设项目》)能符合上述法律、法规的要求，顺利 完成建设任务，甲方特委托乙方提供编写《莆田市康复医院医用 X 射线影像诊断建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告》(以 下简称《报告》)技术服务。经甲、乙双方协商一致达成如下协议： １．甲方委托乙方对甲方的医用X射线影像诊断建设项目进行职 业病危害控制效果放射防护评价。 2 ．甲方及时向乙方提供编制《报告》所需的建设项目概况、放 射防护及附属设备技术资料（含具有设计资格单位设计的放射防护设 施设计图纸及其设计依据和说明等文件资料）和放射卫生防护检测报 告。因甲方不提供或不及时提供上述资料，或提供的资料不真实、不 齐全，由此所引起的一切后果均由甲方全部自行承担。 3.乙方在本合同签订生效之日起，开始正式组织专业技术人员开 展对甲方的建设项目进行放射性职业病危害因素分析，对该建设项目 职业病危害（放射防护）进行控制效果评价，并于合同签订后50 日 内（不包括卫生部指定机构进行技术审查时间）向甲方提交该建设项 目职业病危害控制效果放射防护评价报告。 4 ．参照闽价（1999）公字107号、闽卫财（1999）154号文“关 于调整《福建省卫生防疫收费标准》的通知”，在该建设项目的《报告》 提交甲方一个月内，甲方支付乙方技术服务报酬共计人民币3000元 整（医用X射线诊断机评价费，共1台，每台3000元），并在规定 时间内前往莆田市疾病预防控制中心开具财政缴款通知书，并将