(完整版)胆道镜检查术.doc

在临床上，胆道镜的应用有以下几种： （一）术中纤维胆道镜的应用（ IOC） [ 适应证 ] 胆总管结石，肝内结石。 肝外胆管梗阻、胆管癌。 寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。 胆总管壁增厚、增粗超过 1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。 梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。 胆道术后综合征；原因不明的胆道出血；胆道测压异常。 胆道狭窄、硬化性胆管炎。 静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管有异常。 对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。 [ 禁忌证 ] 胆总管细，直径小于 0.5cm 或胆总管壁薄而脆。 [ 使用方法 ] 纤维胆道镜及其附件以 40%甲醛气密闭 24小时进行消毒；或 0.2%洗必泰浸泡 30分钟；或 1∶1000新洁尔灭浸泡 1小时以上备用；或 2%戊二醛浸泡 20分，对 HBsAg有效。胆镜消毒后，以盐水纱布拭净。调整好冷光 源高度，备好冲洗装置系统（普通吊瓶装消毒生理盐水） 。 器械保管：用后应冲洗清洁，清洗胆道镜应特别注意不可使目镜沾水，如有污物时，可用纱布或脱脂棉浸消毒用乙醇，挤干后擦拭、擦干，目镜、物镜用擦镜纸轻擦干净，置通风处凉干（包括镜内外）后收藏，不得扭曲，专人保管。钳子用细毛刷仔细清洗干净。 [ 操作步骤 ] 切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前 壁作 1cm 长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌 注生理盐水，并随时吸净。 一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处， 肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。 插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠。 胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以 20cmHO压力即可；或将盐水吊瓶悬高于病人 1m即可。 胆道镜检查后， 于胆总管内置粗 T 形管引流（ 22～ 24号乳胶管），长臂与胆总管垂直， 经腹壁戳孔通出， T 形管瘘道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。 [ 临床意义 ] 纤维胆道镜能直视胆道内部情况，看到胆管粘膜形态、分支状况、了解俄狄括约肌功能，但其重要的临床意义还在于能较为精确的诊断胆道疾病并进行治疗。 （二）经 T 形管窦道纤维胆道镜检查（术后胆道镜检查、 POC） [ 适应证 ] 凡带有 T 形管引流，疑诊胆道残余结石者，皆适本法。病人若因结石梗阻胆道而致发热者，应果断取 石。 [ 禁忌证 ] 对严重心功能衰竭及有出血倾向者慎用。胆道以外的原因所致高热，暂缓检查。 [ 术前准备 ] 一般在胆总管探查及 T 形管引流术后 4～6周，即 T 形管周围已形成较牢固的纤维性瘘道时开始取石。 术前一小时肌注芬太尼 0.1 ～0.2mg，鲁米那 0.1g ，阿托品 0.5mg；或安定 10mg，杜冷丁 50mg。有时也可不用镇痛剂。 [ 麻醉 ] 采用窦道内和胆道内局部表面麻醉，用 2%利多卡因一交 5～ 10ml，加 0.1%肾上腺素 0.1ml 。 [ 操作步骤 ] 用手术粘合薄膜， 贴在窦道右侧， 再将病人向右倾斜 5°～10°， 以防止向胆道灌注的生理盐水由窦道流出，浸湿病人衣褥。 拔 T 形管，操作野消毒、铺巾。 在无菌条件下，将胆道镜慢慢插入窦道，能见到呈暗红色的肉芽创面，到达胆总管后，色呈淡红。先探视无结石端，后探察结石端。检视上端时，先肝内胆管，后肝外胆管，逐级分支按序检查，着重了解胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变，同时注意胆汁粘稠度及混浊度，估计瘘道、胆管内腔及结石直径、性质，分别采用异物篮网取、狭窄扩张、炎症引流等治疗方法。 操作过程中，向胆道持续滴注生理盐水（500ml 中含庆大霉素 8万 U，以充盈胆管腔，保持视野清晰。 5. 确定结石位置后，将结石置于胆道镜视野左下角，使结石与镜面保持约 1cm 的距离，以免结石挡住 视野。 直视下，左手扶镜控制旋钮，右手掌握网篮。通过胆道镜，插入闭合的取石篮，使其从结石右上角滑过，当取石篮外套管顶端超过结石位置时，张开取石篮，反复作进出、开合的连续动作，左手持胆道镜作回旋及上下动作，使结石在张开的篮外不断滚动。一旦结石入网，即收紧篮网，但应注意力量不能太强，否则