病历书写质控管理持续改进参考措施.docVIP

病历书写质控管理制度及连续改善方法 一、关键性 病历书写质量控制是医疗质量管理关键组成部分，也是关键部分。病历是病人接收医疗救治客观统计，它反应医疗行为真实性、立即性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度框架下，确保病案真实性、立即性和客观性，并确保医疗行为可追溯性。 （一） 病历书写意义 反应患者病情及诊治情况，反应医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量文字表示，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价指标。 （二）病历书写作用 是临床实践原始统计，是临床科室及医技科室诊治疾病基础资料，为科研提供极其宝贵原始素材，为临床教学提供不可缺乏生动教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费凭据，是医疗纠纷不可替换原始证据。 1、病历书写面正确挑战：现在法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈维权意识和社会舆论影响，片面追求经济效益，忽略基础医疗质量，病历书写质量下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新认识高度： 高质量病历起源于高标准、严要求。书写完整而规范病历，是培养临床医师思维能力基础方法，是提升临床医师业务水平关键路径。医院要把病历书写质量优劣作为考评临床医师实际工作能力客观检验标准之一。 （三）病历书写质控现实状况 1、应关键强调内容： ○1付费凭证； ○2自我保护工具； ○3法庭上证据。 2、质控不良造成后果： ○1重视形式，忽略内涵； ○2重视签字，忽略沟通； ○3重视计费，忽略统计； ○4重视终末，忽略运行，从而造成关键制度落实流于形式。 3、病历质量有不一样认识：○1病人眼中病历质量；○2医生眼中病历质量；○3医保眼中病历质量；○4律师眼中病历质量；○5质量管理者眼中病历质量。 要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不一样认识。 4、现在本院病历质控工作中存在问题： ○1评价标准不统一，格式不规范； ○2医院、科室领导重视不够； ○3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范了解有偏差； ○4培训教育方法简单。人员更替频繁； ○5医务人员对病历书写要求掌握不够； ○6病历监控步骤不规范；○7配套奖惩政策不落实，造成检验效果不理想。 （四）病历质控目标转变： 1、确保医疗质量，确保关键制度落实，保障医疗步骤顺畅，表现医患双方权益； 2、确保医疗行为可追溯性； 3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价； （五）要求病历书写质控理念转变 1、终末质控向步骤质控转变； 2、事后控制向预先控制转变 ； 3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ； 4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求重视立即性、完整性、正当性，预防“木已成舟，为时已晚”； （六）病历书写质控职能转变 1、病历中存在轻易造成医疗纠纷错误： ○1立即性：未按要求时限完成； ○2病历资料不完整； ○3统计不规范：有医嘱无统计，统计不正确； ○4知情同意书缺失或不规范。 2、对病案质控进行原因分析 ○1缺乏认识； ○2病历书写能力不够； ○3犯错误成本低； ○4科室重视不够； ○5质控方法不到位。 3、处理问题质控关键点 （1）关键监控关键科室、关键人群和关键步骤；医疗服务链接部，如科室间会诊、跨科室诊疗诊疗等。 （2）加大培训力度，针对不一样科室、不一样人群，制订不一样培训计 划，改善培训方法。 （3）完善院科两级病历质控管理体系。 （4）改变奖惩机制。 4、制订实施方案 （1）检验标准化：病历表格形式统一规范，降低系统误差，培训检验人员，使检验标准统一，检验结果量化，含有可比性； （2）检验制度化：考评方法方法形成规范制度，包含结果公告、奖惩方法、结果反馈、连续改善方法及病历质控工作阶段总结和计划等； （3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量指标。 5、落实方案，加强监控 （1）征求意见和提议，现场进行调查分析； （2）进行整改，包含质控方案修正、科室自我纠正； （3）实施和连续改善。 二、病历书写质控步骤管理 （一）建立科学合理组织机构 建立三级病历质量管理体系。第一级：科室二线医生负责本小组病历质量全方面管理。第二级：各科室科主任对本科室病历质控质量负责。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为组员，具体负责病历质控。 （二）明确各级质控组织职能 科室二线医生对本小组全部病历进行考评、纠错、修改、订正。科主任负责全部出科病历质量审查签字。 本院病历书写质控责任人对各科5%运行病历进行跟踪考评，对全部死亡病历及出院病历20%进行系统、完整考评，对全部出院病历外在质量进行全方面考评。 （三）明确病历质控内容及标准 根据选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制订方法标准进行。 1、明确检验标准法律依据 ○1《医疗机构病历管理要求》； ○2《中国执业医师法