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有限空间作业审批表 作业单位 作业地点 作业内容 作业负责人 安全监护人 作业人员 检测 可燃、 有毒有害气体（粉尘）浓度 检测人 进入前 氧含量 项目 有毒气 监测数据 检测 检测时间 结果 作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认（√） 作业前对有限空间进行危险性分析。 设备外应配备空气呼吸器、消防器材、安全绳和相应的急救用品和装置。 关闭所有与有限空间有联系的阀门、管线，必要时加盲板进行隔离，并落实拆装盲板 3 责任人。 4 相关设备进行处理， 带搅拌的设备应切断电源， 挂“禁止合闸” 标志牌， 设专人监护。 打开通风设施， 设备内部加强通风置换， 设备内缺氧时， 严禁用通氧气的方法补充氧。 检查有限空间内部，具备作业条件，进入时使用低压灯，一般容器小于 36V，潮湿容 6 器、狭窄容器小于 12V。 检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 盛装过有毒有害液体、 气体的有限空间或进入井底应分析可燃、有毒、有害气体含量。 进入比较深的有限空间，必须搭建脚手架，并系好安全带。 10 其他补充措施： （没有补充措施时填写无补充） 确认人： 作业安全条件及措施确认： 作业负责人： 年 月 日  第 一 联 审 批 部 门 保 留 企业授权审批部门审批意见： 签发人：  年 月 日 一式二份  第一联审批部门保留  第二联作业单位保留 说明：  1、氧含量要求  %%合格。  2、有毒气体应符合  GBZ2的要求。  3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于 4%时，被测浓度不大于 %；爆炸下限小于 4%时，被测浓度不大于 %。 4、一处有限空间、同一作业内容办 理一张作业票。 有限空间作业审批表 作业单位 作业地点 作业内容 作业负责人 安全监护人 作业人员 检测 可燃、 有毒有害气体（粉尘）浓度 检测人 进入前 氧含量 项目 有毒气 监测数据 检测 检测时间 结果 作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认（√） 作业前对有限空间进行危险性分析。 设备外应配备空气呼吸器、消防器材、安全绳和相应的急救用品和装置。 关闭所有与有限空间有联系的阀门、管线，必要时加盲板进行隔离，并落实拆装盲板 3 责任人。 4 相关设备进行处理， 带搅拌的设备应切断电源， 挂“禁止合闸” 标志牌， 设专人监护。 打开通风设施， 设备内部加强通风置换， 设备内缺氧时， 严禁用通氧气的方法补充氧。 检查有限空间内部，具备作业条件，进入时使用低压灯，一般容器小于 36V，潮湿容 6 器、狭窄容器小于 12V。 检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 盛装过有毒有害液体、 气体的有限空间或进入井底应分析可燃、有毒、有害气体含量。 进入比较深的有限空间，必须搭建脚手架，并系好安全带。 其他补充措施： （没有补充措施时填写无补充）作业安全条件及措施确认：  第 二 联 作 业 单 位 保 留 作业负责人： 年 月 日 企业授权审批部门审批意见： 签发人：  年 月 日 一式二份  第一联审批部门保留  第二联作业单位保留 说明：  1、氧含量要求  %%合格。  2、有毒气体应符合  GBZ2的要求。  3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于 4%时，被测浓度不大于 %；爆炸下限小于 4%时，被测浓度不大于 %。 4、一处有限空间、同一作业内容办 理一张作业票。