慢性宫颈炎病历.pdf

妇产科完整病历 姓名：××× 籍贯：福建省南安市 性别：女 住址：福建省南安市成功街 XX 号 年龄：44 岁 入院日期：2007 －10－15 婚姻：已婚 记录日期：2007 －10－16 职业：干部 病史陈述者：患者本人 民族：汉族 可靠程度：可靠 主诉：月经期延长，经量增多 3 年余。 现病史：患者平素月经规则，初潮 16 岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色 鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。患者于 2004 年 7 月份开始无明显 诱因出现月经量增多，第 2～4 天时经量明显增多，每天用卫生巾约 10 片，每天 较前多用 5～6 片，伴有暗红色小凝血块。经期由 4～5 天延长至 8～10 天，月经 周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿 5～6 次， 无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行 B 超检查，提示 “冠心病 40 ，直 径约 2cm 大小 “，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前 3 月再次 B 超检 查，提示”冠心病 40 直径约 4cm “，今为进一步治疗收入我科。起病以来，患 者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹 坠胀感，无鼻腔鼻窦癌 1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大 便正常，每天 1 次，小便色清，体重无明显下降。 既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、 结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症 3 发作，无呼吸困难 及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困 难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生 殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消 瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史：出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业，现从事干 部工作。无烟酒不良嗜好。 月经婚育史：16 岁 5/27LMP ：2007 年 10 月 5 日，月经量中等，色鲜红，无痛 经、无血块;平日白带量不多，无异味。22 岁结婚，G4P1A3 ，1986 年 7 月足月 顺产一子，配偶体健，夫妻关系和睦，否认丈夫有性病史及冶游史。 家族史：否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病、传染性疾病家族史。 体格检查 体温：36.2℃, 脉搏：68 次/分，呼吸：20 次/分，血压：107/66mmHg， 一般情况:发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题， 检查合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染，无出血点 皮肤 温度及湿度正常， 弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。 淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。 头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀， 无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结 膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反应好，辐辏反射存在。 耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗 测正常。 口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓； 舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃 体不肿大，无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。 颈部：两侧对称，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流 征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。 胸部　胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。 乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。 肺脏 视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无